Management van congenitale ichthyosis: Europese zorgrichtlijnen: Deel Twee

Vertaling

Vertaling van de Europese Richtlijn op initiatief van de Vereniging voor Ichthyosis Netwerken.

Logo-witruimte.jpg

Samenvatting

Deze richtlijnen voor het management van congenitale ichthyosis zijn ontwikkeld door een multidisciplinaire groep van Europese deskundigen op basis van een systematisch overzicht van de beschikbare literatuur, een congres dat in 2016 in Toulouse werd gehouden en een consensus over de discussie. Zij geven een samenvatting van het bewijsmateriaal en de aanbevelingen van deskundigen en zijn bedoeld om klinisch medici te helpen bij het management van deze zeldzame en vaak complexe groep aandoeningen. Deze richtlijnen bestaan uit twee delen. Deel Twee handelt over het management van complicaties en de bijzonderheden van bepaalde vormen van congenitale ichthyosis. 

Inleiding

Congenitale ichthyosis (CI) omvat een heterogene groep van genetische aandoeningen die gewoonlijk aanwezig zijn bij de geboorte of zich op vroege leeftijd manifesteren. Ze tasten de hele huid aan en worden gekenmerkt door hyperkeratose en schubben, vaak gecombineerd met huidontsteking (1, 2). Complicaties zijn onder andere oog- en oorproblemen, pijn en pruritus, huidinfecties, groeistoornissen, vitamine D-tekort, haar- en nagelafwijkingen, overmatige reacties op warmte of kou en fysieke beperkingen. CI omvat voornamelijk monogene aandoeningen waarvoor tot nu toe meer dan 50 genen zijn geïdentificeerd, resulteren in een defecte huidbarrière. De indeling is gebaseerd op de klinische presentatie en maakt in principe onderscheid tussen niet-syndromische ichthyosis (met inbegrip van ichthyosis vulgaris, autosomaal recessieve congenitale ichthyosis (ARCI), keratinopathische ichthyosis en andere vormen) en syndromische ichthyosis (3) (Deel Een (S1)). CI heeft meestal een enorme impact op de kwaliteit van leven (QOL) en vereist daarom een levenslange behandeling. Tot nu toe zijn er geen curatieve behandelingen, maar er bestaan verschillende mogelijkheden om de symptomen te behandelen. We hebben Europese richtlijnen ontwikkeld na een systematische herziening van de huidige literatuur, een congres over de richtlijnen en consensusvorming over de besproken punten. De aanbevelingen zijn opgesplitst in 2 delen. Deel Twee handelt over het management van complicaties en de bijzonderheden van CI. Deel Een handelt over topische behandelingen, systemische behandelingen, psychosociale begeleiding, het communiceren van de diagnose en genetisch advies. De methodologie van de richtlijnen wordt gedetailleerd beschreven in het Deel Een. 

Complicaties

Diverse complicaties van CI vereisen een andere aanpak. Hun prevalentie is niet erg bekend en ze worden gedetailleerd weergegeven in Tabel 1. Hoewel deze complicaties zelden worden beoordeeld in de klinische praktijk of in onderzoeken (5), hebben ze een significante impact op de QOL (6,7). Een van de belangrijkste factoren was pijn. Pruritus, oogproblemen en alopecia behoren volgens een onderzoek naar therapeutische problemen tot de tien belangrijkste klinische punten van zorg van patiënten (8). De aanbevelingen met hun bewijskracht (LoE) en gradatie van aanbeveling (GoR) worden weergegeven in Tabel 2 en in de tekst vermeld. 

Oogproblemen (9-23) 

Het primaire doel van oogheelkundige behandeling is het behouden van een normale visuele ontwikkeling en het beschermen van de integriteit van het oogoppervlak, terwijl het risico van afwijkingen aan het hoornvlies tot een minimum wordt beperkt. 

Wij adviseren regelmatig oogheelkundig onderzoek te laten uitvoeren, idealiter met een op de leeftijd afgestemde beoordeling van het gezichtsvermogen en waarbij het oogoppervlak met een spleetlamp of ander draagbaar apparaat wordt beoordeeld. Er moet een druppelmeting worden uitgevoerd om significante, corrigeerbare refractieproblemen uit te sluiten. De frequentie kan variëren van één keer per maand tot één of twee keer per jaar (LoE 4, GoR D). 
Als een patiënt lijdt aan lagophthalmos, zelfs tijdens het knipperen, is bevochtiging van het oog essentieel en moet dit langdurig worden gedaan (LoE 4, GoR D). Op basis van diverse onderzoeken naar droge ogen wordt patiënten die langdurige toediening van oogdruppels nodig hebben geadviseerd oogdruppels zonder conserveringsmiddelen te gebruiken (24-26). Als voorbeeld kunnen oogdruppels met 0,5-1% carboxymethylcellulose, carmellose-natrium- of hyaluronzuur (HA) worden gebruikt, en petrolatumzalf bij nachtelijke lagophthalmos (27-31). Vettige oogdruppels zijn effectief in het verlichten van symptomen en tekenen van droge ogen en worden vooral geadviseerd als er sprake is van slecht of niet functionerende klieren van Meibom (27, 32). De toedieningsfrequentie kan variëren van één of twee keer per dag tot elk half uur in zeer ernstige gevallen. 

Ectropion komt vaak voor bij lagophthalmos en daarom wordt regelmatig toedienen van oogdruppels sterk aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor alle patiënten (LoE 4, GoR D). Uit casestudies blijkt dat emolliënten en ooglidmassage (verticale massage en rekken van het ooglid) kunnen helpen bij lagophthalmos en ectropion (LoE 3, GoR D) (33-36). Andere topische middelen kunnen nuttig zijn (LoE 3, GoR B), maar kunnen irritatie veroorzaken: ureum of melkzuur, N-acetylcysteïne (werkzaamheid van concentratie 5% tot 10% in 5% ureum gemeld bij enkele kinderen met LI die ook behandeld werden met emolliënten of acitretine) (37-39) of tazaroteen (werkzaamheid werd gemeld bij één volwassene met autosomaal recessieve congenitale ichthyosis (ARCI) (40) en bij 5 kinderen of pasgeborenen met lamellaire ichthyosis (LI) (41)). 

Het bewijs voor de effectiviteit van orale retinoïden ter verlichting van ectropion is zeer beperkt (42-44). In de klinische praktijk worden ze aanbevolen als tweedelijnsbehandeling in combinatie met topische middelen, om matige tot ernstige ectropion te verminderen en verdere achteruitgang te voorkomen (LoE 3, GoR B). Orale retinoïden kunnen echter wel bijwerkingen geven, zoals droge ogen (zie Deel Een). 

Ooglidtransplantatie is een derdelijnsbehandeling die alleen kan worden overwogen wanneer symptomatische hoornvliesblootstelling of tranende ogen aanhouden ondanks adequate conservatieve behandelingen (LoE 3, GoR B). In het ideale gevoel moet de transplantatie worden uitgevoerd vóórdat het ooglid is verhoornd. Het belangrijkste probleem is dat zich snel een verslechtering kan voordoen (45) en dat topische behandeling dan noodzakelijk blijft. Autologe huidtransplantaties zijn de meest voorkomende chirurgische ingrepen. Een succesvolle toepassing van zowel full-thickness als ook split-thickness huidtransplantaten is gemeld (46). Deze full-thickness huidlapjes komen uit verschillende donorgebieden (47-52). Het mondslijmvlies heeft de voorkeur boven huid als er voor transplantatie geen beschikbare huid is (53-55). Een recent caseverslag stelt voor omkerende hechtingen te gebruiken in aanvulling op systemische retinoïden en oogdruppels (56). Een patiënt met LI en ernstige ectropion onderging een operatie en startte vervolgens met apremilast voor de behandeling van bijkomende psoriasis. De auteur geeft aan dat na 26 maanden van follow-up de apremilast (mogelijk via een remming van de tumornecrosefactor-α) de kans verkleint dat de ectropion terugkomt, maar er werden geen criteria gegeven voor de beoordeling van het effect (57). 
De werkzaamheid en veiligheid van herhaalde gelinjecties met hyaluronzuur werd gemeld bij een kleine reeks van 3 zuigelingen met ernstige LI of harlekijnichthyosis (HI) (58). Deze behandeling kan helpen om invasieve chirurgische ingrepen uit te stellen, maar onderzoeken met grotere groepen zijn noodzakelijk om deze methode te kunnen aanbevelen. De behandeling mag alleen worden uitgevoerd door ervaren oogartsen (LoE 3, GoR B). 

Gehoorproblemen (59-61) 

Gehoorverlies is het belangrijkste probleem en het kan de ontwikkeling van taal en communicatie verstoren. Dit is meestal te wijten aan de accumulatie van schubben en de verstopping van de buitenste gehoorgang (61). Dit wordt bij jonge kinderen nog verergerd doordat de gehoorgang smal is (62). 

Wij adviseren bij kinderen jonger dan zes jaar minstens elke zes maanden een gehoortest uit te voeren (LoE 4, GoR D). Een verwijzing naar de KNO-arts moet ook worden overwogen in geval van pruritus of oorpijn, afscheiding uit het oor, een gevoel van verstopte oren of gehoorverlies (LoE 4, GoR D). Er zijn verschillende methoden om oorsmeer/cerumen te verwijderen en verstopping van de gehoorgang te behandelen (63, 64). Er kunnen verschillende oordruppels worden gebruikt (65). Volgens één gerandomiseerde gecontroleerde studie onder patiënten met cerumen had een natriumdioctylsulfosuccinaat-oplossing meer effect dan triëthanolamine-polypeptide (66). Veel patiënten kunnen de verstopping van de gehoorgangen met eenvoudige maatregelen onder controle houden, zoals het regelmatig druppelen met olie. De KNO-arts kan mechanische technieken aanbieden (uitzuigen, verwijdering van dood weefsel (debridement) en schrapen van de gehoorgang), die zeer effectief kunnen zijn en veilig zijn (59,60). Dit moet meestal één tot vier keer per jaar gebeuren (LoE 3, GoR D). Orale retinoïden worden niet beschouwd als eerstelijnsbehandeling om verstopping van de gehoorgang te voorkomen (61). In geval van uitwendige oorontsteking is het aan te bevelen om, na reinigen en debridement, topische middelen te gebruiken (druppels met antibiotica, bijv. ciprofloxacine, met of zonder corticosteroïden) en de uitwendige gehoorgang te beschermen met olie (LoE 4, GoR D). 

Pruritus 

De specifieke pathofysiologie van jeuk bij CI is niet systematisch bestudeerd en kan verband houden met huidontsteking (67). De huid regelmatig insmeren en verzorgen verlicht de jeuk (68-71), bijv. met het gebruik van vochtige pakkingen met emolliënten die verkoelend werken. Antihistaminica of andere systemische behandelingen (antidepressiva) (72) die bij andere huidziekten met pruritus worden gebruikt, zijn vaak niet of weinig effectief. Het jeukverlichtende effect van orale retinoïden (zie Deel Een) is beschreven (73), andere studies melden jeuk juist als bijwerking (43,74-77). 

Wij adviseren in de eerste plaats regelmatige topische verzorging van de huid met emolliënten (zie Deel Een) om huidinfecties te voorkomen (LoE 4, GoR D). In gevallen van aanhoudende pruritus kunnen antihistaminica of orale retinoïden worden geprobeerd (LoE 4, GoR D). 

Pijn 

Dit symptoom moet worden meegenomen in de patiëntevaluatie. Topische en systemische therapie wordt aanbevolen en kan helpen om huidpijn te verminderen (LoE 4, GoR D) (zie Deel Een). Bij gebrek aan specifieke aanbevelingen kunnen de richtlijnen voor de behandeling van pijn bij epidermolysis bullosa of andere huidaandoeningen (78-80) of pijn in het algemeen worden toegepast (LoE 4, GoR D).

WHO Guideline

Huidinfecties 

Tot nu toe zijn er geen publicaties over het microbioom bij CI. De klinische praktijk geeft aan dat de aantasting van de huidbarrière een significante impact heeft op de kolonisatie met bacteriën/schimmels. Deze veranderingen in de huid zijn te zien bij vele vormen van CI, waarbij patiënten een karakteristieke en soms onaangename geur ontwikkelen. Er kunnen ook bacteriële huidinfecties optreden, veroorzaakt door verschillende typen ziekteverwekkers, zoals Staphylococcus aureus en groep A-streptokokken (81). Kolonisatie met meticilline-resistente Staphylococcus aureus is mogelijk, maar niet goed gedocumenteerd (82). Hoe vaak bacteriële kolonisatie of infectie voorkomt is niet bekend. Sommige vormen van CI lijken vatbaarder voor terugkerende huidinfecties, zoals autosomaal recessieve congenitale ichthyosis (ARCI), met name HI (83), epidermolytische ichthyosis (EI), syndroom van Netherton (NS) (84-88) en Keratitis-Ichthyosis-Doofheid (KID)-syndroom (89). Veel patiënten met ARCI (90-96) of het KID-syndroom (97,98) hebben last van terugkerende ringworm (bijv. Trichophyton rubrum). Dit kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien op de schilferige huid van een ichthyosispatiënt. Patiënten klagen vaak over verergerde jeuk. Bovendien kunnen patiënten met het KID-syndroom lijden aan mucocutane candidiasis (99-101). HPV-infecties (humaan papillomavirus) worden vaak beschreven bij patiënten met NS (zie specifieke paragraaf). Schurft kan moeilijk te diagnosticeren zijn bij ichthyosis en manifesteert zich meestal als een verergerde pruritus met een verergering van de huidafwijking. 

Omdat er weinig betrouwbare gegevens zijn, kunnen hier geen universele aanbevelingen worden gedaan. Wij adviseren om op regelmatige tijdstippen een uitgebreid lichamelijk onderzoek uit te voeren naar tekenen van infecties. Bij het vermoeden van een infectie moet een monster worden genomen en onderzocht (LoE 4, GoR D). Omdat het risico op infecties verhoogd is, is dagelijks ontsmetten en baden noodzakelijk (zie Deel Een) (LoE 4, GoR D). Klinisch voor de hand liggende huidinfecties vereisen een behandeling met topische middelen (indien de gebieden beperkt zijn) of aanvullende orale antibiotica (indien de aangetaste gebieden groot zijn of bij kinderen met comorbiditeit) (LoE 4, GoR D). Hoewel retapamuline, mupirocine en fusidinezuur effectief zijn tegen Staphylococcus aureus en groep A-streptokokken, is onlangs bij bijna 10% van de bij kinderen met huidinfecties geanalyseerde stammen resistentie vastgesteld (102). In deze gevallen zijn topische ozenoxacine en topische antiseptische middelen vergelijkbaar effectief (103). Het is belangrijk om rekening te houden met het verhoogde risico van systemische absorptie van topische middelen bij CI (zie Deel Een). Bacteriofaagtherapie werd genoemd als een alternatieve behandeling bij een jonge patiënt met NS, die ook een resistente chronische huidinfectie met Staphylococcus aureus had en allergisch was voor meerdere typen antibiotica (104). Wijdverspreide schimmel, bevestigd door kweekonderzoek, vereist systemische antischimmelbehandeling (LoE 4, GoR D). 

Achterblijvende groei en voedingstekort 

Achterblijvende groei zien we in kinderen met een aantal chronische ziekten (105). Snellere vernieuwing van de opperhuid, chronische huidontsteking en eiwitverlies via de huid, vooral bij patiënten met een ernstig inflammatoire vorm van ichthyosis zoals NS, kunnen bijdragen aan een extreem hoog energieverbruik in rust bij CI (106.107). 
Na de neonatale periode adviseren wij om regelmatig de groei, zowel de percentielen voor lengte als voor gewicht, bij te houden, waarbij de frequentie van de controles omgekeerd evenredig is met de leeftijd van de patiënt en afhankelijk is van eerdere resultaten en de in het land gebruikelijke standaarden (LoE 4, GoR D). In geval van achterblijvende groei moet een pediatrisch endocrinoloog en/of voedingsdeskundige worden ingeschakeld om eventuele metabole, nutritionele of endocrinologische afwijkingen te identificeren en te corrigeren (LoE 4, GoR D) (105). Er zijn patiënten met NS met succes behandeld met groeihormonen (108). Bij jongvolwassenen moet speciale aandacht worden besteed aan tekenen van vertraagde puberteit. Ernstig getroffen kinderen die niet gedijen als gevolg van chronische ziekte laten een betere groei zien na het starten met retinoïden (109). 

Vitamine D-tekort 

Het risico op een 25-hydroxyvitamine D (VitD)-tekort bij CI is bekend, vooral bij kinderen, met veel casusverslagen, 4 kleine retrospectieve reeksen van 5 tot 15 patiënten met keratinisatiestoornissen, waaronder CI (110-113) en 3 verkennende studies van 45 tot 119 CI (114-116). Het onderliggende mechanisme van vitamine D-tekort bij CI blijft onduidelijk. Door de schubben is de huid dikker, waardoor waarschijnlijk minder UV-B door de huid wordt opgenomen. Het intrinsieke barrièredefect van ichthyosis kan ook de synthese van previtamine D in de huid verstoren (115). Dit tekort kan ernstig zijn en gepaard gaan met klinische en radiologische aanwijzingen van rachitis. Vitamine D-tekort werd gemeld voor vele vormen van CI, maar bij ARCI en EI zou er een hoger risico kunnen zijn (116). Pigmentatie, de ernst van de ziekte en de tijd van het jaar (winter/voorjaar) worden genoemd als risicofactoren (110, 114, 115). Ook orale retinoïden spelen een rol bij vitamine D-tekort, maar er kunnen geen conclusies worden getrokken zonder basismetingen ter vergelijking (117). 

Wij adviseren om bij CI jaarlijks of tweemaal per jaar het vitamine D-gehalte te meten als er sprake is van risicofactoren (LoE2+++, GoR B). Er is geen universeel geaccepteerde optimale vitamine D-status, maar deskundigen adviseren een niveau van minstens 30 ng/ml (75nmol/l) voor volwassenen (118) en 20 of 30 ng/ml (50 of 75 nmol/l) voor kinderen (119). In geval van een ernstig vitaminetekort (minder dan 10 ng/ml (25 nmol/l) moeten ook het bijschildklierhormoon-, calcium- en fosforgehalte worden gemeten (LoE 3, GoR D. Radiologisch onderzoek is verplicht (botmineraaldichtheid en röntgenfoto’s) als er aanwijzingen zijn van botproblemen. Methoden voor suppletie worden niet gedefinieerd voor CI. Daarom raden wij aan de algemene internationale aanbevelingen voor volwassenen (120) en kinderen (119) (LoE 4, GoR D) te volgen. Onderhoudstherapie moet worden overwogen vanwege de chroniciteit van CI. Een klinische verbetering in CI na een kortdurend suppletie met een hoge dosis vitamine D werd gemeld bij 5 kinderen met ARCI met ook een vitamine D-tekort. Toch was er geen enkele patiënt met een follow-up, ontwikkelde één patiënt hypercalciëmie en had dit regime voor 2 patiënten met EI geen effect (113). 

Haar- en nagelafwijkingen 

Er kunnen verzwarende factoren aanwezig zijn (ijzertekort, schildklierafwijking, medicijngebruik) (LoE 4, GoR D). Topische en/of systemische behandelingen zijn nuttig in het geval van plakkerige en dikke schubben op de hoofdhuid (zie Deel Een). Of intensief management van de hoofdhuidschilfering om alopecia te voorkomen voordelen biedt is niet bekend. Patiënten met ernstige alopecia zouden een pruik moeten krijgen. Er is geen behandeling voor nagelafwijkingen. 

Reacties op een warmte of kou 

Hypohidrose is waarschijnlijk het gevolg van het verstopt raken van de zweetkanaaltjes door hyperkeratose, maar is ook te zien bij milde vormen van CI (121), mogelijk vanwege extra functionele afwijkingen van de zweetklieren. Het effect van topische en systemische behandeling is niet echt bekend. Topische behandeling kan het hyperkeratotisch dichtslibben van de zweetklieren helpen verminderen. Opmerkelijk is dat hypohidrose bij CI slechts in één casusrapport is genoemd waarbij het positieve effect van systemische behandeling met retinoïden werd aangetoond (122). 
Wij adviseren om extreme temperaturen en buitenactiviteiten te vermijden tijdens de warmste periodes van de dag (LoE 4, GoR D). De patiënten moeten adequate kleding dragen. In een warm klimaat kunnen koud water/koude kompressen (regelmatig vernevelen met water, baden en douchen) en koelapparaten (airconditioning, ventilatoren) helpen om de huid te koelen. Wij adviseren regelmatige huidverzorging (LoE 4, GoR D) (zie Deel Een). In gevallen van een ernstig verstoorde thermoregulatie kunnen orale retinoïden worden geprobeerd (LoE 4, GoR D). 

Fysieke beperkingen 

Patiënten kunnen behoefte hebben aan fysiotherapie (spalken voor de nacht en ergotherapeutische hulpmiddelen, bijvoorbeeld groot, aangepast bestek of pennen of apparaten om te helpen bij het openen van potten) in combinatie met topische behandeling en orale retinoïden (LoE 4, GoR D) (zie Deel Een). 

Bijzonderheden van Congenitale Ichthyosis

Er zijn enkele aspecten in het management van CI die afhankelijk zijn van de leeftijd van de patiënt of het type ichthyosis. Aanbevelingen met gradatie van bewijskracht en gradatie van aanbeveling zijn opgenomen in Tabel 3. 

Bijzonderheden van het management in de neonatale periode 

Klinische presentaties bij de geboorte die speciale zorg vereisen zijn collodionbaby’s (CB), pasgeborenen met HI, congentiale ichthyosiforme erytrodermie (CIE), NS, EI en het ichthyosis prematurity-syndroom (IPS). Bij pasgeboren is het risico op complicaties die gepaard gaan met een verminderde barrièrefunctie verhoogd, zoals verhoogd transepidermaal waterverlies (TEWL) (123). Infecties, een verstoorde elektrolytenbalans, verstoorde thermoregulatie en/of metabole vermagering en ademnood (IPS) kunnen levensbedreigend zijn. Sommige vormen van CI worden ook in verband gebracht met vroeggeboorte. 

Management van CB en HI (LoE 3, GoR D). 

Klinische presentaties en complicaties worden beschreven in Tabel 4. De lijst van typen CI met collodionmembraan bij de geboorte is bijgevoegd als bijlage (S1). Er is weinig materiaal over management, omdat er slechts 6 retrospectieve beschrijvende reeksen, waaronder 17 tot 32 CB (124-127) of 16 tot 45 HI (83, 128), en enkele casusverslagen (123, 129-132) zijn. Er zijn ook enkele review papers waarin het management wordt beschreven (133-141). 

Neonatale intensive care unit (NICU) 

Pasgeborenen moeten worden opgenomen op de NICU en er is een interdisciplinaire aanpak nodig waarbij een multidisciplinair team van dermatologen, neonatologen, oogartsen, KNO-artsen, plastisch chirurgen, diëtisten, psychologen en verpleegkundigen betrokken is. Betrokkenheid van ouders bij de zorg voor de baby moet worden gestimuleerd (zie Deel Een). 

Couveuse 

Pasgeborenen met CB en HI moeten in een couveuse worden behandeld, waarbij de vochtigheidsgraad wordt verhoogd om de TEWL te verlagen. Aanbevolen wordt om te beginnen met een luchtvochtigheid van 60-80% en deze elke 3-4 dagen te verlagen tot de normale omgevingswaarde is bereikt (125). Een hogere luchtvochtigheid kan de groei van bacteriën zoals Pseudomonas of schimmelinfecties (candidiasis) bevorderen. De optimale temperatuur is 32-34°C. De lichaamstemperatuur moet goed in de gaten worden gehouden om onderkoeling of oververhitting te voorkomen. De zuigeling kan naar een open bedje worden overgebracht wanneer het voldoende drinkt (calorie-inname) en voldoende aankomt. 

Voeding en elektrolytenbalans 

Het lichaamsgewicht is een van de beste klinische indicatoren dat een kind voldoende voedingsstoffen en vocht binnenkrijgt. Het gewicht moet dagelijks worden gecontroleerd, en ook moet de inname van voeding en ontlasting/vochtverlies via urine worden bijgehouden en gemeten. Controle van de voedingstoestand en ondersteuning via een maagslangetje via de neus of mond is vaak noodzakelijk vanwege omdat het kindje slecht kan drinken als gevolg van eclabium en de verhoogde voedingsbehoefte (132). 

Topische behandeling 

Emolliënten verlichten TEWL en het advies is deze 3 tot 8 keer per dag aan te brengen (142). Steriele occlusieve zalf zoals witte vaseline wordt vaak gebruikt, maar sommige auteurs zijn van mening dat hierdoor het risico op huidinfecties kan toenemen en het zweten belemmert (126, 143). Emolliënten met water in olie kunnen daarom een alternatief zijn. Bij het aanbrengen moet besmetting worden voorkomen (gebruik latexvrije wegwerphandschoenen). Het is ook belangrijk om rekening te houden met het risico van percutane absorptie* en daarom moeten werkzame stoffen zoals ureum, melkzuur of zilversulfadiazine worden vermeden (144-148). Een absolute contra-indicatie is het gebruik van salicylzuur (149-151). Dagelijks baden voordat de zalf wordt aangebracht wordt geadviseerd. 

Verzorging ogen en oren 

Bij pasgeborenen moeten de ogen en oren goed worden gecontroleerd. Huidresten uit de gehoorgang kunnen regelmatig worden verwijderd (62). 

Neonatale infecties 

Controle op tekenen van een huidinfectie of systemische infectie en het nemen van standaard voorzorgsmaatregelen zijn noodzakelijk. Er moet regelmatig worden gecontroleerd op de aanwezigheid van bacteriën (twee keer per week), vooral bij de gewrichten, ogen en infuusplekken. Antiseptische middelen kunnen worden gebruikt op eroderende huidlaesies (bijv. waterige chloorhexidine (0,05%)) (144). Schimmeldodende crème kan worden gebruikt op delen van de geweekte huid om schimmelinfecties te voorkomen. Profylactische behandeling met antibiotica wordt niet aanbevolen bij CB, maar kan een optie zijn bij HI. 

Invasieve procedures bij pasgeborenen 

Invasieve procedures moeten worden vermeden (bron van infectie). Desalniettemin kan endotracheale intubatie nodig zijn, met name bij beperkte longventilatie of occlusie van de neus. Als perifere toegang niet mogelijk is, kan gedurende een beperkte periode een infuus via de navel worden overwogen. 

Afknelling en ischemie distale ledematen  

Massage en aanbrengen van zalf (een eenvoudige emolliënt of beperkt toegepast 10% ureum) kunnen nuttig zijn voor preventie. Ischemie van de vingers en tenen reageert goed op topische tazaroteen 0,1% (153, 154). Orale retinoïden kunnen zeer efficiënt zijn (155). Ook chirurgie (lineaire incisies) kan worden overwogen (156). 

Orale retinoïden bij pasgeborenen 

Bij CB vervelt het membraan meestal spontaan binnen enkele weken en zijn orale retinoïden meestal niet nodig. Voor HI is de reële waarde ervan controversieel. In de retrospectieve review van Rajpopat (83) overleefde 83% van de pasgeborenen met HI die systemische retinoïden kregen, terwijl de overlevingscijfers op lange termijn slechts 24% waren bij pasgeborenen die geen retinoïden kregen. Het is onbekend of de verbeterde overlevingscijfers bij pasgeborenen met HI te danken waren aan een verbeterd neonataal management of aan de systemische retinoïden. Bovendien heeft de genetische diversiteit van ABCA12-mutaties zelf een grote invloed op de uitkomst (157). Hoewel isotretinoïne af en toe is gebruikt bij pasgeborenen (158), adviseren wij acitretine wanneer orale retinoïden nodig zijn (154, 159). 

Pijnstilling bij pasgeborenen 

De huidkloven en afknelling van vingers en tenen geven waarschijnlijk aanzienlijk veel pijn. Voor de routinematige beoordeling van de pijn kunnen aangepaste pijnbeoordelingsinstrumenten worden gebruikt (160). Pijnstilling vóór het baden en huidverzorging kan noodzakelijk zijn en kan de ademhaling vergemakkelijken. Er kunnen niet-farmacologische interventies (d.w.z. zuigen zonder te drinken) en/of diverse geneesmiddelen worden gebruikt (160). Zacht beddengoed of een waterbed kan ook nuttig zijn. 

Management van CI bij andere neonatale manifestaties (LoE 3, GoR D) 

CIE en NS zijn aangeboren en gaan gepaard met erytrodermie en schilfering. EI manifesteert zich bij de geboorte met blaarvorming en gebieden met kale huid (140, 161). De pasgeborenen kunnen worden opgenomen op de NICU in een couveuse en zo nauwlettend in de gaten gehouden. Ze vereisen een aangepaste huidverzorgingsroutine, zoals baden (met antiseptisch middel) en het aanbrengen van emolliënten. Pasgeborenen met EI hebben een kwetsbare huid en hebben medische zorg nodig die vergelijkbaar is met die van pasgeborenen met epidermolysis bullosa (162-164) (vermijden van wrijving en hoge temperaturen, wat blaren kan veroorzaken) (135). De belangrijkste punten zijn regelmatige antibacteriële wondverzorging, pijnbestrijding, voorkomen van uitdroging en voeding (165). Baby’s met IPS zijn vatbaar voor complicaties in verband met vroeggeboorte en levensbedreigende neonatale asfyxie veroorzaakt door het inademen van vruchtwater met hoorncellen (166-168). Hun neus en keel moeten onmiddellijk worden uitgezogen, en daarna zijn soms beademing en intubatie nodig. Sommige baby’s met RXLI kunnen ook huidverschijnselen vertonen bij de geboorte, zoals een rode huid en schilfering of zien eruit als een “collodionbaby”. 

Bijzonderheden van het management van andere vormen van CI 

Syndroom van Netherton (NS) 

NS manifesteert zich door ernstige huidontstekingen en eczeemlaesies die een specifieke behandeling vereisen. Patiënten hebben ook een grotere kans om huidkanker te krijgen. Tabel 3 geeft een overzicht van de andere bijzonderheden van het management van NS. 

Management van huidontstekingen en eczeemlaesies 

  • Topische steroïden 
    Topische steroïden (bijv. klasse I tot II) kunnen gedurende korte tijd worden gebruikt bij eczeemlaesies (LoE 3, GoR D), rekening houdend met het risico van iatrogene Cushing (169) en ernstige huidatrofie. 
  • Topische calcineurineremmers 
    Topische tacrolimuszalf (0,03% of 0,1%) en pimecrolimuscrème (1%) (alleen beschikbaar in bepaalde Europese landen) worden gebruikt bij een beperkt aantal patiënten met NS (1 verkennende reeks van 3 patiënten (170), 4 retrospectieve reeksen van 2 tot 4 patiënten (171-174) en 4 casusverslagen (88, 175-177)). Alle patiënten op één na melden dat de behandeling effectief is. De belangrijkste zorg is gerelateerd aan de systemische absorptie die in veel gevallen wordt gemeld, vooral bij tacrolimuszalf, zelfs als het beperkt wordt gebruikt. Daarom adviseren wij het gebruik ervan alleen aan gedurende korte perioden van flare-ups en in beperkte gebieden (LoE 3, GoR D). Anders is monitoring van de serum/plasmawaarden bij het nemen van geneesmiddelen noodzakelijk. 
  • Fototherapie 
    De werkzaamheid van fototherapie werd gemeld in enkele casusverslagen (4 kinderen behandeld met smalband-ultraviolet B (UVB) (178-181) en 2 volwassenen behandeld met PUVA (182) of UVA-1 (183)). Op één na werd in alle gevallen werkzaamheid op korte termijn gemeld (182). Wij adviseren PUVA-therapie (LoE 3, GoR D) niet. Smalband-UVB-therapie kan op korte termijn verlichting bieden, maar UVB-therapie is op de lange termijn niet veilig vanwege de verhoogde kans op huidkanker bij NS (zie onder). 
  • Immunosuppressieve geneesmiddelen en intraveneuze immuunglobulinen 
    Van ciclosporine A is gemeld dat het bij 2 patiënten (182, 184) niet effectief was. Gezien het risico op huidkanker bij zowel NS alsook het gebruik van ciclosporine A (185), raden wij het gebruik ervan af (LoE 3, GoR D). Van systemische immuunglobulinen wordt bij 5 patiënten (85, 186, 187) gemeld dat ze veilig en effectief zijn, maar er is beperkt bewijs om ze te kunnen aanbevelen voor langdurig gebruik (LoE 3, GoR D). 
  • Biologische middelen 
    Bij infliximab werd een verbetering van de huidontsteking bij 2 patiënten met NS gemeld (188, 189). We kunnen een dergelijke therapie (LoE 3, GoR D) niet aanbevelen op basis van de volgende argumenten: gebrek aan gegevens over TNFα-remmers bij NS, huidkanker (zie onder) en terugkerende infecties bij NS, een significant verhoogd risico op infecties en andere vormen van huidkankers dan melanoom bij patiënten behandeld met TNFα-remmers (190, 191), waarvan sommige kankers agressief zijn (192, 193). Van omalizumab werd gemeld dat het allergische huidsymptomen verminderde bij één patiënt met NS (194). 
  • Toekomstige behandelingen 
    In de toekomst zal er waarschijnlijk gerichte therapie beschikbaar komen (67, 195). 

Risico van huidkanker 

Voor NS zijn verschillende soorten huidkanker gemeld. Patiënten kunnen plaveiselcel- en basaalcelcarcinomen met of zonder papillomavirus krijgen (meer dan 15 casusverslagen) (182, 196-203). Ook kunnen patiënten grote exofytische tumoren in de perineale flexuur ontwikkelen als gevolg van epidermale hyperplasie, zonder bewijs van maligniteit. Wij raden regelmatige dermatologische controles aan. Huidkanker kan een operatie (LoE 3, GoR D) noodzakelijk maken vanwege het falen van alle medische behandelingen (204, 205). 

Andere vormen van CI die een aantal bijzondere vormen van management vereisen 

Bij EI, CI met een prominente erytrodermie of CI met ernstige schubben zijn enkele bijzondere vormen van management noodzakelijk; de aanbevelingen (LoE 3, GoR D) hiervoor zijn opgenome



Auteurs

J. Mazereeuw-Hautier1, A. Hernandez-Martin2, E.A. O’Toole3, A. Bygum4, C. Amaro5, M. Aldwin6, A. Audouze7, C. Bodemer8, E. Bourrat9, A. Diociaiuti10, M. Dolenc-Voljc11, I. Dreyfus1, M. El Hachem10, J. Fischer12, A. Ganemo13, C. Gouveia14, R. Gruber15, S. Hadj-Rabia8, D. Hohl16, N. Jonca17, K. Ezzedine18, D. Maier19, R. Malhotra20, M. Rodriguez21, H. Ott22, D.G. Paige23, A. Pietrzak24, F. Poot25, M. Schmuth15, J.C. Sitek26, P. Steijlen27, G. Wehr28, M. Moreen29, A. Vahlquist30, H. Traupe31, V. Oji31, 32 
1 Referentiecentrum voor zeldzame huidziekten, Afdeling Dermatologie, Larrey Ziekenhuis, Toulouse, Frankrijk 
2 Afdeling Dermatologie, Hospital Infantil Niño Jesús, Madrid, Spanje 
3 Centre for Cell Biology and Cutaneous Research, Blizard Institute, Barts and the London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London, Londen, Groot-Brittanië 
4 Afdeling Dermatologie en Allergiecentrum, Universitair Ziekenhuis Odense, Odense, Denemarken 
5 Ziekenhuis Egas Moniz, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Lissabon, Portugal 
6 Ichthyosis Support Group, Postbus 1242, Yateley, GU47 7FL, Groot-Brittannië 
7 Ichtyosisvereniging Frankrijk, Bellerive sur Allier, Frankrijk 
8 Afdeling Dermatologie, Referentiecentrum voor Genodermatose en zeldzame huidziekten (MAGEC), Parijs, Frankrijk Institut Imagine, Université Descartes, Sorbonne Paris Cité, Hôpital Necker-Enfants Malades, Parijs 
9 Afdeling Dermatologie, Referentiecentrum voor Genodermatose en zeldzame huidziekten (MAGEC), Hôpital Saint-Louis, Parijs, Frankrijk 
10 Afdeling Dermatologie, Kinderziekenhuis Bambino Gesù-IRCCS, Rome, Italië 
11 Afdeling Dermatovenereologie, Universitair Medisch Centrum Ljubljana; Faculteit Geneeskunde, Universiteit van Ljubljana, Ljubljana, Slovenië 
12 Instituut voor Humane Genetica, Medisch Centrum – Universiteit Freiburg, Faculteit Geneeskunde, Universiteit Freiburg, Freiburg, Duitsland 
13 Afdeling Dermatologie, Instituut voor Klinisch onderzoek Malmö, Universitair Ziekenhuis Skåne, Lund Universiteit, Malmö, Zweden 
14 Afdeling Dermatologie, Inselspital, Universitair Ziekenhuis Bern, Universiteit van Bern, Zwitserland
15 Afdeling Dermatologie, Venereologie en Allergologie, Medische Universiteit van Innsbruck, Innsbruck, Oostenrijk 
16 Afdeling Dermatologie, Hôpital de Beaumont, Lausanne, Zwitserland 
17 Unit voor Epitheliale Differentiatie en Reumatoïde Auto-immuniteit (UDEAR), UMR 1056 Inserm – Toulouse 3 Universiteit, Purpan Ziekenhuis, Toulouse, Frankrijk 
18 Afdeling Dermatologie, Hôpital Henri Mondor, EA EpiDerm, UPEC-Université Paris-Est Créteil, 94010 Créteil, Frankrijk 
19 Afdeling Dermatologie, Iuliu Haţieganu Universiteit voor Geneeskunde en Farmacie, Cluj-Napoca, Roemenië
20 Corneoplastic Unit, Queen Victoria Hospital NHS Trust, East Grinstead, West Sussex, Groot-Brittannië 
21 KNO-afdeling, Universitair Zieeknhuis Son Espases, Palma de Mallorca, Spanje 
22 Afdeling Kinderdermatologie en Allergologie, Kinderziekenhuis AUF DER BULT, Hannover, Duitsland 
23 Afdeling Dermatologie, Royal London Hospital, Barts Health NHS Trust, Londen E1 1BB, Groot-Brittannië 
24 Afdeling Dermatologie, Venereologie en Allergologie, Medische Universiteit van Lublin, Lublin, Polen 
25 ULB-Erasme Hospital, Afdeling Dermatology, Brussel, België 
26 Afdeling Dermatologie en Centrum voor Zeldzame Aandoeningen, Universitair Zeikenhuis Oslo, Oslo, Noorwegen 
27 Afdeling Dermatologie, Universitair Medisch Centrum Maastricht, GROW Research School for Oncology and Developmental Biology, Maastricht, Nederland 
28 Selbsthilfe Ichthyose, Kürten, Duitsland 
29 Afdeling Dermatologie, Universitaire ziekenhuizen Leuven, Leuven, België en Afdeling Microbiologie en Immunologie KU Leuven, België 
30 Vakgroep Medische Wetenschappen, Universiteit Uppsala, Uppsala, Zweden 
31 Afdeling Dermatologie, Universitair Ziekenhuis Münster, Von-Esmarch-Str. 58, D-48149 Münster, Duitsland 
32 Hautarztpraxis am Buddenturm, Rudolf-von-Langen-Str. 55, D-48147 Münster, Duitsland 

Contactpersoon: 

Juliette Mazereeuw-Hautier 
Referentiecentrum voor zeldzame huidziekten, Afdeling Dermatologie, Larrey Ziekenhuis, Toulouse, Frankrijk 
E-mail: mazereeuw-hautier.j@chu-toulouse.fr 
Tel: 00 33 5 67 77 81 41, Fax: 00 33 5 67 77 81 42 

Financiering

Subsidie van de Europese Academie voor Dermatologie en Venereologie (EADV) 

Belangenconflicten

Juliette Mazereeuw-Hautier is een adviseur voor ARROW. Voor de andere auteurs zijn er geen belangenconflicten te melden. 

Wat is er al bekend over dit onderwerp? 

Er bestaan verschillende mogelijkheden voor symptomatische behandeling van congenitale ichthyosis, maar er zijn geen Europese richtlijnen. 

Wat voegt dit onderzoek toe? 

Deze Europese richtlijnen voor het management van congenitale ichthyosis kunnen bijdragen aan de verbetering van de uitkomsten en de levenskwaliteit van patiënten.