Kindermishandeling en Automutilatie Verwijzing JGZ

Dermatitis artefacta

 

Kindermishandeling

Of en wanneer aan de huid zichtbare signalen reden zijn tot actie is sterk afhankelijk van de context waarin de signalen zich voordoen, van de overige bevindingen bij anamnese (risicofactoren) en van lichamelijk onderzoek. Nader onderzoek binnen de JGZ is in ieder geval geindiceerd. Hierbij moet zowel aandacht worden besteed aan kindfactoren, zoals groei, ontwikkeling en gedragsproblemen, als aan omgevingsfactoren (zowel risicofactoren als beschermende factoren). Laagdrempelig overleg met de huisarts en regelmatige follow-up zijn echter essentieel. Voor een uitgebreide beschrijving van dit nadere onderzoek binnen de JGZ en van de eventueel te nemen vervolgstappen wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn ‘secundaire preventie van kindermishandeling’, de KNMGmeldcode Kindermishandeling (2010) en de V&VN-meldcode (2011).
Ook de termijn waarop wordt verwezen, is sterk afhankelijk van de bevindingen.

Signalen kindermishandeling

Er zijn veel lichamelijke en gedragsmatige signalen die mogelijk wijzen op kindermishandeling. In het kader van de richtlijn ‘huidafwijkingen’ beperken we ons tot aan de huid zichtbare signalen. Tot 90% van de alle fysiek mishandelde kinderen heeft huidafwijkingen ten gevolge van de mishandeling. Deze signalen zijn veelal niet specifiek, ze kunnen ook het gevolg zijn van een ongeval of ziekte.

A. Signalen van verwaarlozing
  • slechte lichamelijke verzorging (vuil, ongewassen kind met penetrante lichaamsgeur);
  • ernstige luieruitslag;
  • onverzorgde wonden;
  • structureel inadequate behandeling van huidafwijkingen, denk aan langer bestaand uitgebreid eczeem met krabeffecten dat slechts wordt behandeld met indifferente cremes/zalven en/of alternatieve therapie ondanks uitblijven van resultaat (= zorgtekort).
B. Signalen van lichamelijke mishandeling

Bij lichamelijk letsel moet als oorzaak gedacht worden aan toegebracht letsel als:

  • het letsel een herkenbare vorm heeft, bijvoorbeeld de afdruk van een hand, vingers, tanden, een riem of sigaret;
  • het letsel op een plaats wordt aangetroffen waar op basis van een ongeval geen letsel verwacht wordt (zie tabel 4 en 5);
  • de anamnese geen of onvoldoende verklaring geeft voor vorm, grootte of plaats van het letsel;
  • er een verklaring voor het letsel gegeven wordt die niet bij het ontwikkelingsniveau van het kind past (bijvoorbeeld een baby van 3 maanden die van de commode afvalt terwijl een baby van 3 maanden nog niet kan omrollen).

Hieronder volgen voorbeelden van verwondingen die kunnen wijzen op lichamelijke mishandeling en verwaarlozing.

Hematomen: Blauwe plekken bij jonge kinderen (< 6 maanden, die nog niet mobiel zijn) zijn zeer zeldzaam en kunnen duiden op kindermishandeling indien de anamnese geen begrijpelijke verklaring geeft. Tabel 4 geeft voorkeurslokalisaties weer voor letsel ten gevolge van kindermishandeling versus ongevalletsels. Hematomen zijn niet te dateren. Ook kunnen verschillende hematomen zich bij eenzelfde persoon verschillend gedragen, waardoor je ook niet kunt spreken van hematomen van verschillende data. Het enige wat duidelijk is, is dat een hematoom dat geel verkleurd is langer dan 18 uur geleden ontstaan is. Het omgekeerde geldt echter niet. Dat wil zeggen: als een blauwe plek nog niet geel is, dan mag men niet aannemen dat daarom de blauwe plek minder dan 18 uur oud is. Zowel bij de beoordeling van de kleur op foto’s als bij het lichamelijk onderzoek spelen verschillen tussen beoordelaars onderling echter ook een rol, waardoor ook deze regel met voorzichtigheid gehanteerd moet worden.

Brandwonden: Ongeveer 10% van de in brandwondencentra opgenomen patienten is slachtoffer van kindermishandeling. Nadat een gedetailleerde anamnese is afgenomen, dient u zich af te vragen of:

  • Een reconstructie van het verhaal hetzelfde letsel zou geven: een theepot die omvalt zal bijvoorbeeld een brandwond op de thorax geven, niet op de rug.
  • Het verhaal past bij het ontwikkelingsstadium van het kind.
  • De opgegeven temperatuur van de vloeistof of het voorwerp past bij het letsel.
  • De duur van de expositie past bij het letsel (waarbij men zich dient te realiseren dat een kind zich ‘reflexmatig’ zal verwijderen van de verbrandingsbron indien motorisch en cognitief capabel).
  • Ouders adequaat gereageerd hebben.
  • Er getuigen zijn geweest.

(Zie tabel 5 voor lokalisatie, vorm en patroon.)

Snij- en krabwonden: Denk hierbij ook aan automutilatie.

Bijtwonden: Bijten is een heel ernstige vorm van mishandeling, maar ook iets wat kinderen elkaar vaak aandoen op bijvoorbeeld een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf. Het is dan van belang om je af te vragen of de lokalisatie van de bijtwond logisch is bij bijtwonden veroorzaakt door kinderen (bijvoorbeeld meestal op de arm) en of de grootte van de afdruk overeenkomt met een nog niet gewisseld gebit.

Aan de hand van onderstaande tabellen 4 en 5 kan worden ingeschat in hoeverre ‘het verhaal’ consistent is met het klinische beeld (anders gezegd: kan worden ingeschat of een bepaalde verwonding logischerwijs kan worden verklaard door hetgeen volgens kind of ouder is gebeurd).

Tabel 4. Lokalisatie van hematomen en andere huidletsels ten gevolge van kindermishandeling versus ongevalletsels (bron: RAC Bilo, AP Oranje. Het ongelukshuidje; medische aspecten van kindermishandeling, 2e druk. Zwolle: Ziekenhuis de Weezenlanden, 1998)

  Kindermishandeling accidenteel
hoofd/hals
  • Zijkanten van het gezicht
  • Oren en nek
  • Voorhoofd
  • Onder de kin

borst/buik/rug

  • Romp
  • Genitalia
  • Billen
  • Heupen (crista ilaca)
  • Spinea vertebralis

ledematen

  • Onderamen en ellebogen
  • Schenen en knieen

Tabel 5. Lokalisatie, vorm en patroon van brandwonden bij kindermishandeling versus accidentele verbrandingen (aangepast naar: RAC Bilo, AP Oranje. Het ongelukshuidje; medische aspecten van kindermishandeling, 2e druk. Zwolle: Ziekenhuis de Weezenlanden, 1998)

  Kindermishandeling Accidenteel
Lokalisatie
  • handpalmen en voetzolen
  • enkels en polsen
  • genitalia
  • perineum
  • billen
  • gewoonlijk voorzijde van het lichaam
  • lokalisatie overeenkomstig de gegeven verklaring
Begrenzing
  • scherp begrensde laesie ‘sok of handschoen’ (of juist rond: ‘sigarettenpeuk’)
  • onscherpe grens met gerelateerde irregulaire spatverbrandingen
Symmetrie
  • vaak symmetrisch
  • in het algemeen asymmetrisch
Anamnese
  • verbranding niet zelden ouder dan uit de anamnese blijkt
  • meerdere laesies van verschillende leeftijd en aard, geen adequate verklaring
  • leeftijd en anamnese in overeenstemming
  • eenmalig trauma, geen andere letsels
Wondverzorging
  • wond verwaarloosd en/of geinfecteerd
  • adequaat

Automutilatie

We spreken van automutilatie (zelfbeschadiging of zelfverminking) bij zelf toegebrachte verwondingen met de handen, meestal door een scherp voorwerp of bijvoorbeeld door bijtende stoffen. De ernst varieert enorm van nauwelijks zichtbaar (huid krassen met scherp voorwerp) tot zeer ernstig (bijvoorbeeld leidend tot amputatie). Bij automutilatie kan er sprake zijn van achterliggende psychosociale problematiek. Dit is een reden om nader onderzoek te doen. Beschadiging van de eigen huid komt meestal voor op makkelijk te bereiken plaatsen, met name het gelaat, de armen, de borst en de benen. Kenmerken zijn: de lineaire/symmetrische verspreiding, secundaire infecties en de langzame genezing. Soms valt op dat shirts met lange mouwen worden gedragen. Minder bereikbare delen van de huid kunnen echter ook bij de beschadiging worden betrokken, vooral wanneer de patient de vrees koestert dat de hulpverlener zelfbeschadiging vermoedt. Trichotillomanie (hierbij heeft de persoon een overmatige aandrang om zijn haren uit te trekken, zowel hoofdhaar, wimpers en wenkbrauwen als haar op andere delen van het lichaam) kan ook een vorm van automutilatie zijn.