Behandelingadviezen hemangiomen

Inhoud

 

I. Definitie

II. Waarom is een richtlijn nodig?

III. Diagnostische Criteria

IV. Aanbevelingen

 

I. Definitie

Aangeboren vaatafwijkingen worden verdeeld in vaattumoren en vaatmalformaties.
De meest voorkomende vaattumoren bij kinderen zijn infantiele hemangiomen (hemangiomas of infancy, HOI ). Infantiele hemangiomen, zijn goedaardige tumoren van vasculair endothelium die bij 10% van alle kinderen voorkomen.
In ongeveer een kwart van de gevallen is er bij de geboorte een precursor (voorloper) van het hemangioom aanwezig. Zelden is de tumor al volledig ontwikkeld bij de geboorte. In de meeste gevallen worden de plekken zichtbaar na de geboorte, normaal gesproken binnen twee tot zes weken.
Ze worden gekenmerkt door een proliferatiefase in de vroege babytijd, gevolgd door een langzame involutie/regressie in de daarop volgende jaren.
Vijftien tot dertig procent van de baby’s heeft meerdere hemangiomen. Ondanks de verschillen in klinische verschijningsvorm hebben hemangiomen allemaal dezelfde fundamentele karakteristieken. Klinisch onderscheiden we verschillende typen hemangiomen op basis van de ligging in de huid (oppervlakkig en diep) en op basis van de vorm en rangschikking (nodulair, segmentaal of diffuus):

Oppervlakkige hemangiomen (ook wel aardbeienvlekken genoemd). Deze komen het meest voor. Ze maken 50 tot 60 procent van de tumoren uit. Diepe hemangiomen (voorheen aangeduid als caverneuze hemangiomen). Deze maken ongeveer 15 procent van de hemangiomen uit. Ze tonen meestal een blauwig doorschemerende weke zwelling zonder een erover heen liggende oppervlakkige vaatcomponent.
Hemangiomen met zowel een oppervlakkige als een diepe component (voorheen aangeduid als gecombineerd capillaire en caverneuze hemangiomen of gemengde hemangiomen). Zij maken ongeveer 25 tot 35 procent van de laesies uit. Ze omvatten zowel een rode huidtumor als een onderliggende blauwe of huidkleurige zwelling, of een zwelling met alleen een normale huid.

De nodulaire hemangiomen zijn duidelijk afgebakende (solitaire) tumoren. Zij komen het meest voor.

De segmentale hemangiomen lijken op een landkaart en bedekken meestal een goed afgegrensd deel (segment) van het lichaam. Ze komen minder vaak voor, maar geven proportioneel vaker complicaties, zoals ulceraties.

Hemangiomen die als meerdere kleine laesies tegelijkertijd verspreid over het hele lichaam ontstaan vormen een aparte subgroep. De plekken variëren in omvang van enkele millimeters tot 1 à 2 centimeter. Kinderen met deze vorm van hemangiomen hebben een groter risico op inwendige hemangiomen, vooral in de lever (diffuse neonatale hemangiomatosis). Indien het alleen cutane afwijkingen betreft wordt gesproken over benigne cutane hemangiomatosis, De vooruitzichten voor de plekken op de huid zijn goed, omdat ze meestal verdwenen zijn binnen enkele jaren. In het algemeen is het advies dat verdere analyse (in ieder geval echografie van lever) nodig is bij 4 of meer cutane hemangiomen

 

II. Waarom is een richtlijn nodig?

Hemangiomen komen veel voor, zijn benigne tumoren en hoeven lang niet altijd behandeld te worden. In enkele gevallen kunnen andere (vaat)tumoren op een hemangioom lijken en is het cruciaal een onderscheid te maken tussen benigne en mogelijke maligne (niet hemangioom) tumoren. Ook kunnen hemangiomen vroege en late complicaties geven, maar deze zijn niet altijd voorspelbaar. Behandeling is de laatste jaren veranderd en vereenvoudigd waardoor sneller tot een actieve aanpak wordt besloten. Hierdoor is over het beleid veel onenigheid en dus geen eenduidigheid.

A. Voorkomen

Hemangiomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren op de kinderleeftijd, aanwezig bij naar schatting 1 tot 2 procent van de pasgeboren baby’s. Het voorkomen op de leeftijd van 1 jaar wordt geschat op wel 10 à 12 procent; meer bij meisjes dan bij jongens. De verhouding is 5:1 tot 2:1. Te vroeg geboren kinderen die minder wegen dan 1500 gram zijn ook vaker aangedaan. Vijftig procent van de hemangiomen verschijnt op het hoofd en de nek.

B. Beloop

Na een periode van groei (proliferatie) ondergaan nagenoeg alle hemangiomen spontane involutie. Deze unieke ontwikkeling speelt een belangrijke rol in elke beslissing over al dan niet behandelen.
Sommige hemangiomen verdwijnen zonder een spoor achter te laten, maar een significant aantal laat huidverandering achter, waaronder:

  • atrofie
  • teleangiëctasiën
  • cutis laxa (losse huid)
  • “fibrofatty tissue”
  • pigmentatie veranderingen
  • littekens.

Hemangiomen hebben veel verschillende klinische verschijningsvormen, van enkele millimeters in omvang tot hemangiomen die grote delen van het lichaam bedekken. Ook de locatie kan een groot effect hebben op:

  • de kansen op complicaties,
  • resultaten na spontane involutie en
  • de psychosociale impact.

De uiteindelijke omvang, de snelheid van involutie en de resultaten na natuurlijke involutie zijn vooral in de eerste maanden/jaren moeilijk te voorspellen, zelfs voor de meest ervaren artsen. Welke methode van behandeling ook wordt gekozen: regelmatige controles zijn noodzakelijk, vooral in de proliferatiefase en in de late fase van involutie.

Enkele niet-controversiële indicaties voor behandeling zijn:

  • hemangiomen die het zicht beïnvloeden
  • betrokkenheid van de luchtwegen
  • occlusie van neus- en oorkanaal
  • hepatische hemangiomatose
  • hartfalen
  • ulceraties

Kinderen met hemangiomen die een aanzienlijke kans complicaties hebben dienen ook behandeld te worden.

  • latere permanente misvormingen
  • nadelige psychologische gevolgen op de lange termijn

Het gaat om hemangiomen op neus, lippen, oor en erg grote hemangiomen met een opvallende oppervlakkige huidcomponent met of zonder diepere component.

De keuze voor een bepaalde behandeling is afhankelijk van:

  • een beoordeling van de hierboven genoemde factoren
  • een zorgvuldige afweging van de risico’s en voordelen van de behandeling.

 

III. Diagnostische Criteria

A. Klinisch

In 95 % van de gevallen kan de diagnose vastgesteld worden op basis van de voorgeschiedenis/ anamnese en lichamelijk onderzoek.

Relevante voorgeschiedenis/ anamnese

  • Algemene medische voorgeschiedenis
  • Voorgeschiedenis van de zwangerschap bij de moeder
  • Vroeggeboorte, neonatale complicaties
  • Voorloper (“precursor”) plekken zoals bleke vlekken lijkende op nevus anemicus, draadachtige teleangiëctasiën, gebieden van erythema die gelijkenis vertonen met wijnvlekken, huidontsteking, of gekneusde plekken
  • Buitenproportionele groei van de plek of plekken in vergelijking met de groei van het kind, de snelheid van proliferatie en/of de waarneming dat de groei lijkt voort te duren
  • Ontstoken of bloedende plekken
  • Voorafgaande behandeling(en)
  • Plotselinge groei, gespannen aanvoelen van de plek, gevoeligheid en paars aanzien in een groot “hemangioom” (wat kan duiden op de aanwezigheid van het Kasabach-Merritt fenomeen. Dit syndroom komt niet bij gewone hemangiomen voor maar bij andere vaattumoren nl. “kaposiforme hemangioendothelioma” of een “tufted angioma”)
  • Ademhalingsmoeilijkheden of stridor. Hemangiomen in het baard gebied hebben een hoger risico op daarmee samenhangende luchtweg hemangiomen

Lichamelijk onderzoek

  • Huid- en slijmvliesonderzoek voor aanwijzingen op aanwezigheid van andere hemangiomen
  • In de middenlijn gelegen hemangiomen (hoofd en rug)
  • Meten van het hemangioom (mm) van oppervlakkige component
  • Het onderzoeken van de lever kan een aanduiding geven over de aanwezigheid van hepatische hemangiomen (meestal in samenhang met meerdere hemangiomen van de huid) of tekenen van congestief hartfalen (af en toe optredend bij zeer grote hemangiomen)
  • Oogheelkundig onderzoek indien het periorbitale gebied is aangedaan

Structurele afwijkingen bij hemangiomen:

In enkele gevallen hebben kinderen met hemangiomen ook structurele afwijkingen en moet de arts zich realiseren dat er beeldvorming nodig is. Wanneer een segmenteel hemangioom in het gelaat of in het perianale/genitale gebied aanwezig is, moet er gedacht worden aan twee syndromen: “PHACE(S) syndroom en LUMBAR syndroom”

PHACE(S) syndroom

Dit acroniem staat voor afwijkingen in: “Posterior fossa malformatie” (achterste deel van de hersenen), “Hemangiomen”, “Arteriën”, “Cardiale afwijkingen”, “Eye” en eventueel “Sternum afwijkingen”.
Er is een consensus bespreking geweest in 2009 waarbij besloten is dat er minimaal een segmenteel hemangioom in het gelaat moet zijn (of een hemangioom van > 5 cm) en dat er major en minor criteria aanwezig moeten zijn. Bij kinderen met een segmenteel hemangioom adviseren wij doorverwijzing naar een centrum gespecialiseerd in vaatafwijkingen voor verdere analyse.

LUMBAR syndroom

Een soortgelijk syndroom kan gevonden worden bij hemangiomen die perianaal/genitaal gelegen zijn. Het acroniem “ LUMBAR” staat voor “Lower body hemangioma and other cutaneous defects, Urogenital anomalies, Ulceration, Myelopathy, Bony deformities, Anorectal malformations, Arterial anomalies, and Renal anomalies.” Bij kinderen met een hemangioom in het genitaal/perianaal gebied adviseren wij doorverwijzing naar een centrum gespecialiseerd in vaatafwijkingen voor verdere analyse. Er zijn verschillende benamingen voor dit laatste syndroom zoals ook PELVIS of SACRAL syndrome.

Differentiële diagnose

Diverse neoplasmata en afwijkingen van de huid kunnen lijken op hemangiomen. Dit kunnen onder meer zijn:

a. capillaire malformaties
b. granuloma telangiectaticum
c. veneuze malformatie
d. lymfatische malformatie
e. spindle ¹ en epithelioïde cel (Spitz) naevus
f. dermoïdcyste
g. congenitaal hemangioom (RICH of NICH)
h. kaposiforme hemangioendothelioma
i. arterioveneuze malformatie
j. dermatofibrosarcoma protuberans
k. tufted angioma
l. neusglioom
m. myofibromatosis
n. rhabdoid tumor/ rhabdomyosarcoom
o. andere zeldzame tumoren

Follow-up

Fotografie speelt een belangrijke rol in het volgen van het proces van proliferatie en involutie van hemangiomen.

B. Diagnostische testen

De diagnose wordt meestal gesteld op basis van klinische gronden. De diagnose wordt bevestigd door de aanwezigheid van één of meer kenmerkende vasculaire tumoren, in combinatie met:

  • het aanwezig zijn van de plek bij geboorte of de ontwikkeling ervan kort daarna (eerste 2-6 weken) en
  • de karakteristieke proliferatie in de eerste weken tot maanden.

De volgende diagnostische testen kunnen bruikbaar zijn bij klinisch atypische gevallen. Maar ook als toevoeging om potentiële complicaties te kunnen inschatten.

1. Echografie

Geschikt:

  • voor het vaststellen van aard van de laesie
  • voor het in eerste instantie inschatten van de diepte, omvang en de uitgebreidheid van de laesie. Indien relevant is er indicatie voor een MRI/MRA onder narcose.
  • voor het vaststellen van de aanwezigheid van leverhemangiomen;
  • voor sommige (ook dieper gelegen) huidafwijkingen?
  • om het resultaat op behandeling te volgen
  • om kinderen met grote hemangiomen in het gelaat te evalueren op mogelijke structurele hersenafwijkingen is alleen echografisch onderzoek geschikt als fontanel open is.
  • bij perioculaire hemangiomen om intraorbitale uitbreiding te diagnosticeren (voor een accurate uitbreiding is een MRI met een narcose)

2. Duplex-onderzoek (combinatie van echografie en kleurendoppler)

Geschikt om bij echografie de bloeddoorstroom te evalueren. Bij dieper gelegen hemangiomen kan een onderscheidt gemaakt worden met een veneuze malformatie.

3. Magnetic resonance imaging (MRI)

Op indicatie en dan in gespecialiseerde centra’s

MRI helpt bij het bepalen van de omvang en uitgebreidheid van de aandoening en bij het vaststellen van structurele hersenafwijkingen bij kinderen met grote hemangiomen in het gezicht. Meestal is een narcose nodig.

4. MRA (MRI met contrast in de bloedvaten)

Op indicatie en dan in gespecialiseerde centra’s. Soms is het nodig om de bloedvaten in kaart te brengen wanneer ook een MRI gemaakt wordt (bijv bij een mogelijk PHACE syndroom). In gevallen van grote, segmentele hemangiomen, kan een MRA worden geadviseerd.

5. CT-scan

Vergelijkbaar met de MRI, maar niet zo specifiek als de MRI met betrekking tot het onderscheiden van hemangiomen en vasculaire malformaties.

6. Bepalen van het aantal trombocyten

Is er sprake van grote, snel groeiende, gespannen en/of paarse vasculaire tumoren in combinatie met een beeld van petechiën én is het trombocyten-aantal verlaagd, dan kan dat wijzen op het Kasabach-Merritt fenomeen (komt voor bij tufted angioma of kaposiforme hemangioendothelioma). Op indicatie en dan in gespecialiseerde centra. Dit is dus niet een infantiel hemangioom

7. Biopsie (zelden noodzakelijk)

Soms is een biopsie noodzakelijk in een gespecialiseerd centrum om atypische gevallen te kunnen onderscheiden van andere tumoren van het zachte weefsel, zoals kaposiforme hemangioendothelioma, myofibromatosis en rhabdomyosarcoom. Glut-1 kleuring is alleen positief bij hemangiomen en niet bij andere (vasculaire) tumoren of vasculaire malformaties. Glut-1 is eveneens negatief bij R(N)ICH. Bij meer dieper gelegen laesies kan een MRI vooraf gaand aan het biopteren zinvol zijn voor het bepalen van de aard en de uitgebreidheid van de laesie en om te beoordelen welk gebied van de laesie het beste gebiopteerd kan worden voor representatief materiaal. Indien na histologie nog twijfel bestaat over de diagnose is een MRI onder narcose geïndiceerd. Ook als de diagnose niet een hemangioom is, is follow-up in een gespecialiseerd centrum noodzakelijk om te evalueren of dit inderdaad overeenkomt met de gestelde diagnose.

 

IV. Aanbevelingen

Vanwege het unieke natuurlijke ontwikkelingspatroon roept de behandeling van hemangiomen veel unieke behandelvraagstukken op. De meeste hemangiomen zullen zonder behandeling involueren. Soms kunnen hemangiomen functiestoornissen en psychosociaal leed veroorzaken. Na involutie laten hemangiomen bij een minderheid littekens, vetweefsel (fibrofatty tissue), teleangiëctasiën en andere huiddeformaties achter. Hemangiomen met een ulceratie laten bijna altijd een litteken achter. Dit maakt de overweging tot een chirurgische interventie gemakkelijker.

Het behandelen van hemangiomen is daarom van geval tot geval verschillend. De behandeling is afhankelijk van:

  • de grootte van het hemangioom
  • de locatie
  • de aanwezigheid van complicaties
  • de leeftijd van de patiënt
  • de snelheid van proliferatie of involutie ten tijde van de evaluatie

Deze factoren in acht genomen, wordt het potentiële risico van behandeling afgewogen tegen de potentiële voordelen. Veel hemangiomen hebben helemaal geen behandeling nodig. Als voor een behandeling gekozen wordt, moet de patiënt vooral tijdens de proliferatieperiode regelmatig gecontroleerd worden.

A. Algemene indicaties voor behandeling
  • Levens- en functiebedreigende hemangiomen: (bijv. hemangiomen die gezichtsverlies kunnen veroorzaken, ademhalingsmoeilijkheden geven t.g.v. lokalisatie in de luchtweg, congestief hartfalen veroorzaken, of wanneer de lever is aangedaan).
  • Hemangiomen in bepaalde anatomische locaties die vaak permanente littekens of deformaties achterlaten, speciaal bij de neus, lippen, oor en in het gebied tussen de wenkbrauwen.
  • Grote hemangiomen in het gezicht, vooral die met een prominente huidcomponent. Die hebben vaak later teveel vetweefsel (fibro-fatty tissue) en/of onelastische slappe huid en/of vlekken.
  • Bij kleinere en oppervlakkige hemangiomen in zichtbare gebieden, bijvoorbeeld in het gezicht en op handen, kan topicale behandeling overwogen worden
  • Ulceraties
  • Gesteelde (pedunculated) hemangiomen, want die laten vaak veel vetweefsel achter na involutie.
  • Perianale/genitale hemangiomen (hebben vaak ulceraties).
B. Keuze voor een bepaalde behandelingsmethodiek hangt af van de volgende factoren:
  • Anatomische locatie
  • Locatie in de huid (bijvoorbeeld op de huid, onder de huid of beide)
  • Afmeting en dimensie van de plek of plekken
  • Fase waarin het hemangioom zich bevindt: proliferatiefase, plateaufase of involutiefase
  • Functionele stoornis?
  • Ervaring van de arts met bepaalde behandelmethodes (bijvoorbeeld laser)
  • Beschikbaarheid van bepaalde behandelmethodes (bijvoorbeeld laser)
  • Mate van betrokkenheid/wens van de ouders.

Elke behandeling heeft z’n eigen bijwerkingen

C. Behandelingsmogelijkheden

Behandelingsmogelijkheden tot 2008

In de literatuur (en de vorige richtlijn) staat een aantal behandelingen beschreven:

  • tot 2008 was prednison het middel van eerste keus. De effectiviteit was wisselend, deels door dosisafhankelijkheid. Verder werden er mede door het langdurig gebruik geregeld bijwerkingen gezien: hypertensie, infecties, groeiachterstand, intracraniële hypertensie (bij daling van de dosering), type II diabetes mellitus, osteoporose, verdunning van de huid, slechtere wondgenezing, vochtretentie, (syndroom van Cushing), maagulcera
  • Verder werden hemangiomen soms behandeld met cytostatica, zoals vincristine en cyclophosphamide
  • Ook chirurgische behandeling is een optie: laser therapie, chirurgische debulking of complete chirurgische resectie.

Bèta-blokkers

Sinds 2008 zijn bèta-blokkers eerste keus van behandeling.
Bij toeval is in 2008 ontdekt dat propranolol, een niet-selectieve bèta-blokker effectief is bij de behandeling van hemangiomen. Wegens cardiale complicaties door de prednison werd bij 2 kinderen behandeling met propranolol gestart. Vervolgens werd waargenomen dat de groei stopte en er een versnelde involutie plaatsvond. Deze waarneming is door anderen ook beschreven ook bij hemangiomen in de involutie fase en bij ulceratieve hemangiomen. Propranolol wordt nu gezien als het eerste keus voor behandeling bij hemangiomen.

Werkingsmechanisme van bèta-blokkers
Propranolol is een lipofiele, niet-selectieve bèta-blokker, die sinds 1964 wordt voorgeschreven binnen de kindercardiologie. Het werkingsmechanisme van propranolol bij hemangiomen is nog niet geheel duidelijk. Aanvankelijk werd gedacht door blokkade van beta 2-receptoren, maar mogelijk ook door blokkade van beta 1-receptoren of misschien nog wel door een heel ander mechanisme.
Effect via de beta 2-receptoren zouden dan verklaard kunnen worden door:

  • Vasoconstrictie van de capillairen, waardoor de kleur en de consistentie van de vaattumor verandert.
  • Afgenomen expressie van vascular endothelial growth factor (VEGF) en fibroblast growth factor (FGF) leidend tot een afname van proliferatie van de endotheelcellen.
  • Inductie van apoptosis in de capillaire endotheelcellen door blokkering van GLUT-1 receptoren.
  • Inhibitie van de expressie van angiogeen en extra-cellulair proteinase (MMP-9) en in humaan hersenendotheelcellen dat kan leiden tot een anti-angiogenetisch effect.
  • Verminderde renine activiteit, waarmee een verminderde Angiotensine II en VEGF leidt tot involutie.

Bijwerkingen van bèta-blokkers
De volgende bijwerkingen (gerangschikt in volgorde van afnemende ernst) van bètablokkers zijn in de literatuur beschreven:
hypoglycaemie, bronchiale hyperreactiviteit, hypotensie, hyperkaliemie, diarree, koude extremiteiten en onrustig slapen.
Hypoglycaemie: Bij vasten lopen patiënten een verhoogd risico op een hypoglycaemie (tachycardie, zweten en angst hoeven niet altijd aanwezig te zijn ). Vooral jonge kinderen hebben meer risico op een hypoglycaemie bij vasten, laag geboortegewicht, ziekte, verminderde voedsel inname en in combinatie met prednison gebruik. Wanneer hiermee rekening wordt gehouden is risico klein. Bijwerkingen van bètablokkers kunnen leiden tot het (tijdelijk) stoppen van de behandeling.

Er lijken weinig lange termijn gevolgen bij kinderen die om cardiologische redenen bèta-blokkers gebruiken te zijn, maar bij kinderen met hemangiomen die bèta-blokkers gebruiken zijn de lange termijn gevolgen nog onbekend.
Het is duidelijk geworden dat bèta-blokkers effect hebben tijdens de proliferatie fase van het hemangioom. Er zijn studies die laten zien dat bètablokkers ook in de involutie fase nog effect kunnen hebben.

Behandeling met bèta-blokkers in de dagelijkse praktijk.
Op dit moment worden er internationaal een aantal prospectieve studies verricht. Nu is er nog onduidelijkheid over op welke leeftijd het beste gestart kan worden met behandeling, de optimale dosering, de duur van de behandeling en de criteria om te stoppen.
Ook is nog onbekend of er bijwerkingen blijken te bestaan op de lange termijn. Aangezien dit middel bij hemangiomen bij verder gezonde kinderen wordt voorgeschreven, zullen toekomstige studies dit moeten. Tevens zal moeten worden onderzocht of er minder rest verschijnselen (bijv. “ fibro-fatty tissue”) overblijven ná behandeling met bètablokkers.
Op dit moment lijkt het advies te worden: zo snel mogelijk starten met behandeling, liefst in de proliferatie fase zodat complicaties van het hemangioom(deels) kunnen worden voorkomen. Echter propranolol is ook effectief bij kinderen die ouder zijn dan 1 jaar, maar indicaties voor het starten op latere leeftijd zijn nog niet duidelijk omschreven.

  • De patiënt dient vóór start van de behandeling worden onderzocht in verband met risico’s op bijwerkingen. Tijdens de behandeling vinden controles plaats, op effectiviteit van de medicatie en op bovengenoemde bijwerkingen (anamnese, bloeddruk en hartslag). Aanvankelijk elke 2 weken daarna maandelijks. (controleschema’s wisselen per ziekenhuis).
  • De behandeling blijkt vaak te worden gecontinueerd tot de leeftijd tussen de 9-18 maanden. Na te vroeg stoppen met propranolol behandeling kan een zogenaamd “rebound fenomeen “optreden dat wil zeggen hernieuwde groei na aanvankelijke regressie van het hemangioom.
  • Abrupt stoppen kan hartritmestoornissen veroorzaken. Bètablokkers moeten dus worden afgebouwd.

Er is momenteel onderzoek gaande naar meer selectieve bètablokkers zoals atenolol en acebutolol die mogelijke minder bijwerkingen hebben en hopelijk eenzelfde effect hebben.

Gebruik van andere niet-chirurgische behandelingen?

  • Systemische corticosteroïden.
    Sinds 2008 wordt dit steeds minder voorgeschreven. Zou in enkele patiënten die niet goed reageren op bètablokkers gegeven kunnen worden.
    Intralesionale corticosteroiden
    Sinds invoering van beta-blokkers wordt dit steeds minder gebruikt maar in enkele gevallen (bijv. om het oog) zou dit bij hemangiomen die niet op de beta-blokker reageren een behandel optie zijn.
  • Flash lamp pumped pulsed dye laser
    komt in aanmerking vooral in late fase bij onvoldoende regressie van oppervlakkige capillairen
    Behandeling met de flash lamp pumped pulsed dye laser is veilig en heeft weinig kans op littekens. Ook andere lasers en lichtbronnen zouden werkzaam kunnen zijn in bepaalde gevallen, maar deze lasers hebben een groter risico op permanente hypopigmentatie en littekenvorming. In de medische literatuur is relatief weinig informatie te vinden over het gebruik van andere lasers (met uitzondering van de argon laser) bij de behandeling van hemangiomen.
  • Camouflage kan bij enkele patiënten een optie zijn.

Lokale behandeling

Lokale behandeling van hemangiomen kan overwogen worden in die gevallen waarin cosmetische bezwaren zijn; het gaat dan vooral om kleine, oppervlakkige hemangiomen. Ook kan lokale behandeling overwogen worden bij precursor laesies. Ook lokale behandeling wordt bij voorkeur geïndiceerd door artsen met ervaring met hemangiomen. De risico’s is op bijwerkingen bij het gebruik van lokale zijn nog onduidelijk. Goede follow-up voor het evalueren van het effect van de therapie is noodzakelijk zodat eventueel tijdig kan worden overgegaan op systemische behandeling.

In aanmerking komen:

  • Corticosteroïd crème
  • Imiquimod crème
  • Timolol 0.5% oogdruppels
  • Propranolol 1% crème

Chirurgische behandeling:

  • Vroege chirurgie
    Zelden geïndiceerd. In enkele gevallen bij hemangiomen die niet voldoende reageren op bètablokkers (bij ulceratie, voor het oog etc.) is dit wel een optie. In gevallen waarbij later complicaties kunnen ontstaan (bijv geulcereerd hemangioom op een behaard hoofd geeft vaak alopecia op latere leeftijd. Vroege excisie kan dan geïnduceerd zijn)
  • Late chirurgie
    In enkele gevallen zijn er restverschijnselen (bijv. fibrofatty-tissue en litteken weefsel) die chirurgisch gecorrigeerd kan worden.
D. Patiëntenvoorlichting

Voorlichting aan ouders kan het volgende omvatten:

  • Het verwachte natuurlijke verloop zonder behandeling.
  • Indien mogelijk het tonen van ‘voor en na’ foto’s van zowel natuurlijke involutie als van de resultaten van de behandeling die overwogen wordt.
  • De risico’s, mogelijke voordelen en alternatieven voor de behandeling die overwogen wordt.
  • In die gevallen waarbij het hemangioom op een zichtbare locatie zit, bijvoorbeeld in het gezicht, een voorbereiding op de manier waarop ouders om kunnen gaan met commentaar en vragen van familie en anderen.