Vitiligo Protocol UMCU-WKZ

Epidemiologie

Vitiligo is een verworven huidaandoening, die gekenmerkt wordt door scherp begrensde gebieden van depigmentatie van de huid als gevolg van destructie van melanocyten.

Vitiligo is een veelvoorkomende aandoening en treft circa 1-2% van de bevolking, ongeacht geslacht (man:vrouw ratio is 1:1), leeftijd, etniciteit of huidtype. [1,2] Bij circa 50% van de patiënten met vitiligo debuteert de aandoening al voor het 20e levensjaar en bij 25% zelfs al voor het 8e levensjaar. Bij kinderen begint deze aandoening op een gemiddelde leeftijd van 4-5 jaar. [6]

Klinische presentatie

Vitiligo wordt klinisch gekenmerkt door scherp begrensde, grillig gevormde, witte maculae met een gehyperpigmenteerde rand. De laesies zijn variabel in grootte en vorm, en kunnen zich in de loop der tijd verder uitbreiden. [7] Voorkeurslokaties zijn: de handen (dorsale zijde), oksels, liezen en lichaamsopeningen (mond, ogen, oren, tepels, navel en anogenitaal gebied). Laesies op de extremiteiten (ellebogen en knieën) worden vaak veroorzaakt door het Koebner fenomeen. [3,7] In het algemeen zijn de laesies asymptomatisch, maar er is wel zonlichtovergevoeligheid. De omringende huid heeft overigens een normaal aspect. 

Vitiligo kan onderverdeeld worden in twee hoofdgroepen: 1) segmentale vitiligo (SV) en 2) non-segmentale vitiligo (NSV). SV heeft een unilateraal, (semi)dermatomaal distributiepatroon. Deze vorm wordt niet vaak gezien, maar komt wel relatief vaker voor bij kinderen. NSV heeft een symmetrische distributie met een chronisch progressief beloop. Hierbij kan ook het haar betrokken zijn (poliosis). De laesies zijn ook onder te verdelen in de volgende typen: 1) lokaal (subtypen: focaal, segmentaal, mucosaal), 2) gegeneraliseerd (subtypen: acrofaciaal, vulgaris, gemengd) en 3) universeel, waarbij >80% van de huid is aangedaan. Het gegeneraliseerde type komt het vaakst voor en wordt ook het meest geassocieerd met andere auto-immuunziekten. [7]

Pathogenese van de huidafwijkingen

Het is vooralsnog onduidelijk welk mechanisme ten grondslag ligt aan de destructie van de melanocyten. Er bestaan verschillende hypothesen hierover en sommige onderzoekers menen dat vitiligo een heterogene aandoening is met verschillende pathogenetische mechanismen. Dit wordt ook wel de convergentiehypothese genoemd.

Vitiligo is een multifactoriёle polygenetische aandoening. Dit is gebaseerd op de volgende bevindingen:

  • Bij monozygote tweelingen wordt een concordantie gevonden van 23%. 
  • Circa 20% van de patiёnten met vitiligo heeft een positieve familie-anamnese voor vitiligo.  [7]
  • Tot 24% van de kinderen met vitiligo heeft een auto-immuunziekte van de schildklier (ziekte van Graves, Hashimoto thyreoїditis). [7] Ook associatie met coeliakie is beschreven.
  • 32% van de patiënten met vitiligo heeft een positieve familie-anamnese voor andere auto-immuunziekten, zoals Hashimoto thyreoїditis, ziekte van Graves, pernicieuze anemie, diabetes mellitus en SLE. [4]

In onderstaande tekst worden de meest gangbare hypothesen kort uiteengezet.

Volgens de auto-immuunhypothese is er sprake van T-cel gemedieerde auto-immuundestructie van melanocyten. De associatie met andere auto-immuunziekten versterkt deze hypothese. Er zijn bovendien auto-antistoffen en autoreactieve T-cellen in het serum van vitiligo-patiёnten gedetecteerd, die gericht zijn tegen (componenten van) melanocyten. [7] Ook worden in de randen van actieve laesies infiltraten gezien van cytotoxische T-cellen. [7] In vitro onderzoek met sera van vitiligo-patiёnten toont destructie aan van melanocyten als gevolg van complementactivatie en antistof-afhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit. Dit is overigens de meest aanvaarde hypothese voor het ontstaan van vitiligo.

Bij de neurohumorale hypothese wordt gedacht dat een verhoogde aanwezigheid van neurotransmitters (door verhoogde secretie van noradrenaline en een verminderde activiteit van het enzym acetylcholine esterase) schadelijk is voor melanocyten. Deze hypothese zou het dermatomale distributiepatroon van segmentale vitiligo kunnen verklaren. 

De auto-cytotoxische hypothese gaat ervan uit dat de zelfbeschermende stoffen van melanocyten in verminderde hoeveelheid aanwezig zijn, waardoor zelfvernietiging ontstaat door accumulatie van toxische metabolieten (geproduceerd tijdens melanine synthese) en vrije radicalen (waaronder H2O2). [7]

Volgens een nieuwere hypothese is er sprake van een defect in de adhesie tussen melanocyten, waardoor geringe trauma al kan leiden tot het loslaten en teloorgaan van melanocyten. Deze hypothese kan het Koebner fenomeen bij vitiligo verklaren. [7]

Repigmentatie van de huid ontstaat door migratie van melanocyten vanuit de haarfollikels. [5] In huiddelen zonder haarfollikels (zoals lippen, handpalmen en voetzolen) treedt daarom geen repigmentatie op. Deze huiddelen zijn dan ook per definitie therapieresistent. [6]

Diagnostiek

De diagnose kan gesteld worden op basis van het klinisch beeld. Met behulp van een Wood’s lamp kan de mate van uitbreiding en activiteit van de laesies bepaald (en vervolgd) worden. Alleen bij twijfel over de diagnose, is het geïndiceerd om een huidbiopt te nemen. Ter hoogte van de laesies ziet men (gedeeltelijke) afwezigheid van melanocyten en melanine. Soms worden nog enkele melanine granules gezien in keratinocyten. In de gehyperpigmenteerde randen worden grote melanocyten gezien met lange dendritische processen, vol met melanine granules. Daarnaast wordt er soms een lichenoide interface dermatitis gezien met vacuolisatie van de basale cellaag. [6,7]

Daarnaast wordt het aanbevolen om screenend onderzoek te doen naar andere auto-immuunziekten, vooral bij aanwezigheid van symptomen die hierbij zouden kunnen passen. Hiervoor kunnen de volgende bepalingen ingezet worden: schildklierfunctie (TSH, anti-peroxidase antistoffen, anti-thyroglobuline antistoffen), ANA, volledig bloedbeeld, nuchtere glucosewaarde.[7]

Therapie

Spontane repigmentatie treedt op bij 10-20% van de patiёnten (vooral bij kinderen), maar is echter nooit volledig. [7] Repigmentatie (door therapie) treedt vooral op in het gelaat en de nek. Zoals eerder vermeld, vertonen huiddelen zonder haarfollikels geen repigmentatie. De belangrijkste uitkomstmaat van de therapie is de verbetering van de kwaliteit van leven. Daarnaast kijkt men ook naar de mate van repigmentatie. [7] 15-30% van de patiënten blijft overigens therapieresistent. [6]

Het aantal verrichte therapeutische studies bij kinderen is zeer gering en betreft veelal ongecontroleerde studies met geringe bewijskracht. Bij kinderen worden de volgende therapeutische opties aanbevolen:

  • Bescherming tegen zonlicht. 
  • Camouflage. 
  • Expectatief beleid (naast bovengenoemde maatregelen): vooral bij lichtere huidtypen dient deze optie overwogen te worden. 
  • Lokale corticosteroïden: clobetasolpropionaat (proefbehandeling gedurende 2 maanden). 
  • Lokale calcineurine inhibitoren: tacrolimus of pimecrolimus (vooral geschikt voor het gelaat, de nek en het anogenitale gebied). [6]
  • Excimer laserbehandeling. [6]
  • Bij therapieresistentie, het gegeneraliseerde type of bij het gelokaliseerde type met grote impact op de kwaliteit van leven: smalspectrum-UVB. 

Depigmentatie van de normale huid (met hydroquinone monobenzylether) en chirurgische interventies worden niet aanbevolen bij kinderen. [6]

Tot slot is het belangrijk om aandacht te besteden aan de psychosociale impact van deze aandoening en zo nodig psychologische begeleiding te bieden aan de kinderen en hun ouders.

 

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis 

 

Referenties

  1. Tamesis MEB, Morelli JG. Vitiligo Treatment in Childhood: A State of het Art Review. Pediatr Dermatol 2010;27(5):437-45.
  2. Yaghoobi R, Omidian M, Bagherani N. Vitiligo: A review of the published work. J Dermatol 2011;38:419-31.
  3. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, Petronic-Rosic V. Vitiligo: A comprehensive overview. Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up. J Am Acad Dermatol 2011;65:473-91.
  4. Gawkrodger DJ, Ormerod AD, Shaw L, Mauri-Sole I, Whitton ME, Watts MJ et al. Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. Br J Dermatol 2008;159:1051-76.
  5. Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 4th ed. Saunders Elsevier; 2011.
  6. Barnhill RL. Textbook of Dermatopathology. 2nd ed. McGraw-Hill; 2004.
  7. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Vitiligo, 2006. (Link, PDF)