Lichen sclerosus Protocol UMCU-WKZ

Epidemiologie

Lichen sclerosus (LS) is een chronische inflammatoire huidaandoening, met een voorkeur voor het genitale gebied. LS wordt vooral gezien bij postmenopauzale vrouwen, maar kan ook voorkomen bij (prepuberale) kinderen en mannen.[1] Geschatte prevalenties lopen uiteen van 1:60 tot 1:300-1000 met man:vrouw ratio’s variërend van 1:1 tot 1:10 (betrouwbare prevalentiecijfers ontbreken).[2] Bij circa 10-15% van de patiënten debuteert de aandoening voor het 13e levensjaar, waarvan bij 70% zelfs al voor het 7e levensjaar.[3] In een Engelse vulvapoliniek werd de prevalentie van LS bij meisjes geschat op 1:900 met de kanttekening dat er waarschijnlijk sprake is van onderdiagnostiek door asymptomatische gevallen.

Klinische presentatie

LS bij kinderen treft vrijwel altijd het genitale gebied. Slechts bij 9% van alle kinderen met LS wordt ook de extragenitale vorm gezien.[4]

Bij meisjes is, naast de vulva, vaak ook het perianale gebied aangedaan. Men ziet een scherp begrensd, karakteristiek 8-vormig gebied rondom de vulva en anus met ivoorwitte papels met een centrale delle, die zich later uitbreiden tot witte, atrofische (of soms hyperkeratotische) plaques. Soms worden ook teleangiectasieёn, purpura, ecchymosen, fissuren en/of erosies gezien. Indien de laesies onbehandeld blijven, ontstaat er sclerosering met fusie en resorptie van de labia minora en clitoris en vernauwing van de introїtus. Deze anatomische veranderingen kunnen dyspareunie tot gevolg hebben. Jeuk is het belangrijkste symptoom, maar ook branderigheid, dysurie en obstipatie als gevolg van pijnlijke fissuren worden vaak gemeld. Een deel van de patiënten is asymptomatisch.67,[5] Deze laesies kunnen verward worden met seksueel misbruik (als onderdeel van kindermishandeling). Deze diagnosen sluiten elkaar echter niet uit, omdat de laesies bij LS mogelijk kunnen ontstaan of verergeren door het Koebner fenomeen. Men moet hierop bedacht zijn bij postpuberale meisjes, bij slechte therapierespons, bij andere aanwijzingen voor mishandeling of bij aanwezigheid van seksueel overdraagbare aandoeningen.

Bij jongens is het preputium het vaakst aangedaan, waarbij phimosis ontstaat als gevolg van sclerosering. Het perianale gebied is bij jongens zelden aangedaan. De belangrijkste late complicatie is een meatusstenose.

Extragenitale LS manifesteert zich vooral op de borstkas, oksels, billen en bovenbenen en wordt gekenmerkt door witte, atrofische papels of maculae. In de meeste gevallen zijn deze huidafwijkingen asymptomatisch. Het Koebner fenomeen wordt vaak gezien bij deze vorm.

Pathogenese van de huidafwijkingen

LS wordt beschouwd als een auto-immuunziekte. Deze gedachte wordt ondersteund door verschillende bevindingen:

  • Uit een Engelse cohortstudie met 70 patiënten met LS, bleek 15% ook een andere auto-immuunziekte te hebben. Bovendien had 65% van deze patiënten een positieve familie-anamnese voor auto-immuunziekten. Alopecia areata, vitiligo, schildklierstoornissen, pernicieuze anemie en diabetes mellitus worden geassocieerd met LS.
  • Bij 67% van de patiёnten met LS worden in het serum auto-antistoffen tegen een endotheelcel adhesiemolecuul (ECAM-1) gevonden en bij 30% worden auto-antistoffen gevonden tegen componenten van het basaalmembraan. Hoewel de rol van deze antistoffen in de pathogenese van LS onbekend is, draagt dit wel bij aan de gedachte dat LS een auto-immuunziekte is.[6]
  • LS wordt geassocieerd met HLA klasse 2 moleculen DQ7, -8 en-9. Deze moleculen spelen een belangrijke rol bij de activatie van T-cellen.[6]

Daarnaast lijken hormonale factoren ook een rol te spelen, gezien de piekincidenties bij postmenopauzale vrouwen en prepuberale kinderen. Bij vrouwen met LS worden lage androgeenspiegels, een verminderd aantal androgeenreceptoren en lokale productie van 5α-reductase gevonden.

Hoewel in Europa een associatie is gevonden met Borrelia-infectie, wordt dit niet bevestigd in andere (Amerikaanse) studies. [6]

De lange-termijn prognose bij kinderen is onbekend. Eerder werd gedacht dat 67% van de kinderen volledig herstel dan wel verbetering toonde tijdens de puberteit.66Een Engelse studie met 21 meisjes met LS liet echter zien dat 75% van deze meisjes na de puberteit nog symptomen en afwijkingen hadden (en behandeling daarom werd voortgezet).

Diagnostiek

Hoewel een huidbiopt bevestigend is, kan de diagnose vaak al op basis van het klinisch beeld gesteld worden. Bij kinderen is men vaak terughoudend met het inzetten van biopsie (waardoor onderdiagnostiek ontstaat?). LS heeft een typisch histologisch beeld (met uitzondering van de vroege laesies), dat wordt gekenmerkt door: een atrofische epidermis met hyperkeratose, vacuolisatie van de basale cellaag, homogenisatie van collageen in de papillaire dermis met daaronder een bandvormig mononucleair infiltraat (voornamelijk lymfocyten). [6]

Histologisch kan LS onderscheiden worden van morfea door aanwezigheid van degeneratieve veranderingen in de basale cellaag en collageenveranderingen in de papillaire dermis (waar morfea veranderingen toont in de diepe, reticulaire dermis).

Therapie

Genitale LS bij vrouwen gaat gepaard met een verhoogd risico op maligniteiten, vooral op een vulvair plaveiselcelcarcinoom met een risico van circa 5%. Deze associatie wordt overigens niet gevonden bij extragenitale LS. Er zijn geen lange-termijn studies uitgevoerd bij kinderen met LS.[6] Wel zijn er gevallen gemeld van vrouwen met een vulvair plaveiselcelcarinoom, waarbij LS al tijdens puberteit hersteld was.

In het algemeen is er een goede therapierespons. Bij (persisterende) resistentie moet men daarom de diagnose heroverwegen. Extragenitale LS is minder therapiegevoelig. Voor de behandeling van de laesies worden de volgende aanbevelingen gedaan:

  • Lokale corticosteroїden: clobetasol propionaat, diflorason di-acetaat of bethamethason dipropionaat zalf.
  • Circumcisie bij onvoldoende effect van corticosteroїden.

Follow-up wordt aanbevolen na 3 maanden (respons, therapietrouw?) en na 6 maanden (nog symptomen?) na het starten van de behandeling, gevolgd door jaarlijkse controle. Daarnaast wordt regelmatige zelfcontrole geadviseerd.

 

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis

Referenties

  1. Murphy R. Lichen sclerosus. Dermatol Clin 2010;28(4):707-15.
  2. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Anogenitale Lichen Sclerosus, 2012.
  3. Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. 4th ed. Mosby Elsevier; 2011.
  4. Smith SD, Fischer G. Paediatric vulval lichen sclerosus. Australas J Dermatol 2009;50(4):243-8.
  5. Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH; British Association of Dermatologists. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol 2010;163(4):672-82.
  6. Barnhill RL. Textbook of Dermatopathology. 2nd ed. McGraw-Hill; 2004.