Dermatomyositis Protocol UMCU-WKZ

Epidemiologie

Dermatomyositis (DM) is een auto-imuunziekte die valt onder de groep idiopatische inflammatoire myopathieёn. DM wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van proximale spierzwakte en typische huidafwijkingen. Juveniele DM (JDM) wordt gedefinieerd als DM die debuteert vóór het 16e levensjaar.1 De incidentie van JDM wordt geschat op 2-4:100.000 kinderen per jaar (vooral bij Caucasiërs) met een man:vrouw ratio van 1:2.2Hoewel DM bij volwassenen wordt geassocieerd met een verhoogd risico op maligniteiten, wordt deze associatie niet gevonden bij JDM.3 In tabel 2.4.1 staan de diagnostische criteria voor JDM.

Tabel 2.4.1: diagnostische criteria juveniele dermatomyositis (Bohan & Peter, 1975)

  1. Typische huidafwijkingen
  2. Progressieve symmetrische spierzwakte van de proximale spiergroepen, met of zonder dysfagie of respiratoire zwakte
  3. Spierbiopt met tekenen van myositis en necrose
  4. Verhoogde spierenzymen (vooral CK)
  5. Elektromyogram bewijzend voor myopathie

De diagnose kan gesteld worden bij aanwezigheid van de typische huidafwijkingen (criterium 1) en ≥3 van de overige criteria

 

Door de ontwikkeling van nieuwe, non-invasieve technieken zijn er aanvullende criteria voorgesteld om invasief onderzoek bij kinderen te kunnen vermijden, namelijk onder andere een MRI-scan of echo bewijzend voor myopathie, calcinosis, nagelriemafwijkingen bij capillairoscopie en dysfonie.5

Indien er na minstens 6 maanden na het ontstaan van de huidafwijkingen geen of onvoldoende tekenen zijn van een inflammatoire myopathie, spreekt men van amyopatische JDM.4

Klinische presentatie

Bij 75% van de kinderen met JDM zijn de typische huidafwijkingen de eerste presentatie van deze aandoening.4Bij kinderen is er vaak uitgebreidere vasculitis van de huid (en andere organen), waardoor calcinosis en ulceraties vaker worden gezien bij kinderen dan bij volwassenen.1, 3De huidafwijkingen worden hieronder verder uiteengezet:1, 4, 3

  • Gottronse papels/teken van Gottron (73-91%, pathognomisch voor DM): erythematosquameuze papels of maculae (teken van Gottron) op de dorsale zijde van de interfalangeale of metacarpofalangeale gewrichten, ellebogen en knieёn of op de mediale malleoli.
  • Heliotrope rash (62-83%, pathognomisch voor DM,): paarsrode verkleuring van de oogleden, die vaak gepaard gaat met peri-orbitaal oedeem, teleangiectasieёn en vlindervormig erytheem in het gelaat.
  • Periunguale teleangiectasieёn (80%).
  • Confluerend (lilakleurig) erytheem met teleangiectasieёn (85%) op de dorsal zijde van de armen, handen, vingers en benen, op de nek (‘shawl sign’) en op het coeur (‘V sign’).
  • Vlindervormig erytheem in het gelaat (42-57%).
  • Poikiloderma (41%): een combinatie van erytheem, atrofie en hypo- of hyperpigmentatie op de rug, de schouders, het coeur en de lumbale streek.
  • (Sub)cutane calcinosis (30%, zelden bij volwassen): kalkafzetting ter plaatse van de aan trauma blootgestelde lichaamdelen, zoals de ellebogen, knieën en billen. Dit is een teken van langdurig onbehandelde JDM. Er zijn 4 verschillende vormen: 1) oppervlakkige cutane plaques/nodulen, 2) diepe afzettingen in de spierlaag, 3) afzettingen ter plaatse van de fascie en 4) vorming van een exoskelet. De twee laatst genoemde vormen kunnen leiden tot bewegingsbeperkingen en contracturen.
  • Ulceraties (24%, slechts bij 4% van de volwassenen).
  • Lipodystrofie (14%, zelden bij volwassenen): als teken van langdurig, onbehandelde JDM en geassocieerd met metabole stoornissen (insulineresistentie, hyperlipidemie).

Minder vaak voorkomende huidafwijkingen zijn onder andere: alopecia (10%), het Raynaud fenomeen (9%), ‘mechanic hands’ met hyperkeratose en fissuren van de handpalmen (4%) en livedo reticularis (3%).1

Pathogenese van de huidafwijkingen

De pathogenese van JDM is niet volledig opgehelderd, maar er lijkt primair sprake te zijn van een vasculopathie van de kleine vaten als reactie op een onbekende trigger bij genetisch gepredisponeerde individuen. Als mogelijke trigger wordt moleculaire mimicry na virale infectie genoemd. DM wordt geassocieerd met polymorfisme in de genen voor HLA moleculen (HLA-DQA1*0501, HLA-DQA*0301, HLA-DRB1*0301 en HLA-B8) en cytokines (TNF-α 308A, IL-1 receptor antagonist).2, 3De (onbekende) trigger zorgt voor maturatie van DC’s, die op hun beurt zorgen voor:2, 3

  • Productie van type 1 interferonen: deze eiwitten spelen een belangrijke rol bij maturatie van DC’s, expressie van HLA klasse 1 moleculen, cellulaire cytotoxiciteit door NK’s en activatie/overleving van T-cellen.
  • Activatie van CD4+ T-cellen, die zorgen voor maturatie van B-cellen tot plasmacellen (antilichaamproductie). Dit leidt tot complementactivatie met vaatwandschade via het membraanaanval-complex, bestaande uit de factoren C5b-9.

Myositis-geassocieerde antistoffen (MAA) en myositis-specifieke antistoffen worden bij 40% van de patiёnten met JDM gevonden.2, 3

Diagnostiek

De diagnose kan gesteld worden op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek (vooral met een spierbiopt).4Huidbiopsie wordt vrijwel nooit uitgevoerd en het histologisch beeld is vaak lastig te onderscheiden van (systemische) lupus erythematosus. De histologische kenmerken zijn een spaarzame, lichenoide interface dermatitis met vacuolaire degeneratie van de basale cellaag en een mild, superficieel perivasculair infiltraat bestaande uit lymfocyten.6, 7

Bij directe IF worden complement deposities gezien (C5b-9) op de dermale-epidermale overgang en in de vaten. De vasculaire deposities worden ook gezien bij SLE (bij aanwezigheid van anti-Ro antistoffen) en bij MCTD (bij aanwezigheid van anti-RNP antistoffen).6

Therapie zie hoofdstuk Werkboek Nederlandse Vereniging voor Kinderreumatologie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis 

 

 

Referenties: 

  1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn: Dermatomyositis, polymyositis en sporadische ‘inclusion body’-myositis, 2005.
  2. Batthish M, Feldman BM. Juvenile dermatomyositis. Curr Rheumatol Rep 2011;13(3):216-24.
  3. Robinson AB, Reed AM. Clinical features, pathogenesis and treatment of juvenile and adult dermatomyositis. Nat Rev Rheumatol 2011;7(11):664-75.
  4. Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 4th ed. Saunders Elsevier; 2011.
  5. Brown VE, Pilkington CA, Feldman BM, Davidson JE; Network for Juvenile Dermatomyositis, Paediatric Rheumatology European Society (PReS). An international consensus survey of the diagnostic criteria for juvenile dermatomyositis (JDM). Rheumatology (Oxford) 2006;45(8):990-3.
  6. Barnhill RL. Textbook of Dermatopathology. 2nd ed. McGraw-Hill; 2004.
  7. Chiu YE, Co DO. Juvenile dermatomyositis: immunopathogenesis, role of myositis-specific autoantibodies, and review of rituximab use. Pediatr Dermatol 2011;28(4):357-67.