Antifosfolipiden syndroom Protocol UMCU-WKZ

Epidemiologie

Het antifosfolipiden syndroom (AFS) is een systemische auto-immuunziekte, waarbij de aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen leidt to het optreden van arteriële/veneuze trombo-embolische processen en/of obstetrische complicaties. Het gaat om de volgende antistoffen: anticardiolipine-antistoffen (ACL), lupus anticoagulans (LAC) en anti-β2-glycoproteine 1-antistoffen (anti- β2GP1).1

AFS kan zowel primair als secundair (in associatie met andere auto-immuunziekten, zoals SLE en RA, een maligniteit of geneesmiddelen) voorkomen. Bij kinderen komt AFS meestal secundair voor bij patiënten na infecties en bij SLE. 87% van de kinderen met AFS ontwikkelt SLE en 9-24% van de kinderen met SLE heeft ook AFS. Primair AFS komt zelden voor bij kinderen.1

In tabel 2.6.1 staan de diagnostische criteria voor AFS.

Tabel 2.6.1: diagnostische criteria antifosfolipiden syndroom (Sydney criteria*, 2006)

Klinische criteria:

  1. Trombose: ≥1 episode van trombose in arteriële/veneuze vaten of van de kleine vaten in een weefsel of orgaan, waarvan de klinische diagnose bevestigd is met behulp van beeldvorming of histologisch onderzoek.
  2. Obstetrische complicaties
    a. ≥1 onverklaarde vruchtdood bij een zwangerschapsduur van minstens 10 weken. De foetus vertoont geen morfologische afwijkingen bij echografisch of macroscopisch onderzoek, of
    b. ≥1 geboorte van een morfologisch normale neonaat bij een zwangerschapsduur van ten hoogste 34 weken ten gevolge van eclampsie, ernstige pre-ëclampsie of placenta-insufficiëntie, of
    c. ≥3 onverklaarde, opeenvolgende spontane miskramen vóór 10 weken zwangerschap. Maternale anatomische en hormonale afwijkingen en maternale of paternale chromosomale afwijkingen moeten als oorzaak zijn uitgesloten.

Laboratoriumcriteria:

  1. In minstens 2 plasmamonsters, afgenomen met een interval van minstens 3 maanden, is het lupus anticoagulans aantoonbaar (volgens criteria van de International Society on Thrombosis and Hemostasis).
  2. In minstens 2 serum-/plasmamonsters, afgenomen met een interval van minstens 3 maanden, zijn met een ELISA anticardiolipine-antistoffen van de IgG- en/of IgM-klasse aantoonbaar in matig tot sterk verhoogde concentraties (>40 GPL of MPL, of >99e percentiel).
  3. In minstens 2 serum-/plasmamonsters, afgenomen met een interval van minstens 3 maanden, zijn met een ELISA anti-β2-glycoproteïne 1-antistoffen van de IgG- en/of IgM-klasse aantoonbaar in een titer >99e percentiel.

De diagnose antifosfolipiden syndroom kan gesteld worden bij aanwezigheid van minstens 1 van de klinische criteria en minstens 1 van de laboratoriumcriteria.

* International consensus statement on classification criteria for definite APS

Klinische presentatie

Huidafwijkingen worden bij circa 50% van de patiënten met AFS gezien en bij 40% van de patiënten debuteert de aandoening met een huidafwijking. De afwijkingen zijn echter niet specifiek voor AFS.1In onderstaande tekst worden de huidafwijkingen beschreven die gezien worden bij AFS:2

  • Livedo reticularis (LR) is de meest voorkomende huidafwijking bij AFS (16-25%) en is geassocieerd met het risico op arteriële trombose.1LR komt vaker voor bij vrouwen en bij aanwezigheid van SLE en ACL-antistoffen. Bij studies met kinderen was de prevalentie overigens slechts 6%. LR wordt beschreven als een persisterende reticulaire, livide huidverkleuring als gevolg van stase in de superficiële capillairen. Deze worden gevasculariseerd door een centrale arteriole in de reticulaire dermis. LR wordt vooral gezien op de benen, maar ook op de romp en billen. Bij een irregulair patroon van gebroken cirkels, wordt de afwijking ‘livedo racemosa’ genoemd.
  • Oppervlakkige flebitis (11,7%) wordt vooral gezien op de ledematen.
  • Digitaal gangreen (3,3-7,5%) wordt veroorzaakt door occlusie of stenose van de (middel)grote vaten.
  • Huidulceraties (5,5%, slechts bij 3% van de kinderen) ontstaan na recidiverende flebitis of na begrensde huidnecrose. De ulcers zijn pijnlijk en worden omringd door een paarsbruine rand en purpura. Ze worden vooral gezien rondom de enkels en de voeten. Er ontstaat witte, atrofische littekenvorming met een gehyperpigmenteerde rand.
  • Pseudovasculitis (3-4%) kan zich presenteren als pupura, kleine erythemateuze of cyanotische laesies aan de handen en voeten, papels of nodulen op de ledematen, oren, nek en dijbenen.
  • Trombocytopenische purpura (3,5%).
  • Uitgebreide huidnecrose (2%) begint als acute, pijnlijke purpura, gevolgd door necrotische plaques. Dit wordt meestal gezien op de ledematen, de billen en het gelaat.
  • Primaire anetoderma (2%) wordt gekenmerkt door scherpbegrensde gebieden met een slappe huid met dellen of uitstulpingen door verlies van elastische vezels in de huid. Deze afwijkingen worden vooral gezien op de armen en het coeur.
  • Subunguale splinterbloedingen (0,7%) gaan vaak gepaard met andere trombotische processen in het lichaam.

Pathogenese van de huidafwijkingen

Het pathologisch mechanisme waardoor de antifosfolipiden antistoffen leiden tot de protrombotische staat, is niet bekend. De antistoffen worden namelijk ook in de circulatie gevonden zonder trombotische complicaties.1LR ontstaat mogelijk door een interactie tussen antistoffen en endotheelcellen, waarbij de antistoffen binden aan eiwit-fosfolipidencomplexen op de endotheelcel. Deze cellen produceren dan procoagulantia, zoals tissue factor, plasminogeen activator inhibitor I en endotheline I.2

Diagnostiek

Hoewel huidafwijkingen redelijk vaak worden gezien bij AFS, behoren ze niet tot de diagnostische criteria (met uitzondering van trombose van de huidvaten). Ze kunnen in sommige gevallen wel gezien worden als marker van trombotische processen elders in het lichaam.

  • Bij LR dient een diep biopt genomen te worden uit het centrale, bleke gedeelte van de cirkels om tot de diepe, dermale arteriolen te komen. Bij de histologie wordt er meestal geen trombose gezien. Er zijn gevallen gemeld waarbij vasculaire proliferatie of endarteriitis obliterans is gezien.2, 3
  • Huidulceraties worden histologisch gekenmerkt door fibrine deposities in de vaatwand en lumen van oppervlakkige huidvaten, vaak met hyalinisatie van de wand. Soms worden deze kenmerken gemaskeerd door capillaire proliferatie met extravasatie van erytrocyten en mild inflammatoir infiltraat. Soms zijn er trombi zichtbaar.2, 3
  • Bij pseudovasculitis worden trombi in de huidvaten gezien, soms met lymfocytair infiltraat. Er zijn geen tekenen van vasculitis. 2
  • Bij primaire anetoderma worden minder of geen elastische vezels gezien in de dermis. 4

Therapie

Digitaal gangreen en uitgebreide huidnecrose worden gezien als ‘major’ trombotische processen, waarvoor langdurige (en soms levenslange) anticoagulatieve behandeling wordt aanbevolen. De streefwaarde voor de INR is 2,5. Lokale behandeling bestaat uit verwijderen van necrotisch weefsel en applicatie van anti-septica. Overigens dienen andere risicofactoren voor trombose vermeden te worden, zoals roken en het gebruik van orale anticonceptiva.2

Voor LR is nog geen geschikte therapie gevonden. Deze afwijking persisteert of breidt zich zelfs uit ondanks behandeling met orale anticoagulantia of een trombocytenaggretatieremmer. Hoewel er onvoldoende bewezen effectiviteit is, wordt toch vaak laaggedoseerde aspirine voorgeschreven. Voor primaire anetoderma is nog geen geschikte therapie voorhanden.4

 

Referenties

  1. Kriseman YL, Nash JW, Hsu S. Criteria for the diagnosis of antiphospholipid syndrome in patients presenting with dermatologic symptoms. J Am Acad Dermatol 2007;57(1):112-5.
  2. Frances C. Dermatological manifestations of Hughes' antiphospholipid antibody syndrome. Lupus 2010;19(9):1071-7.
  3. Barnhill RL. Textbook of Dermatopathology. 2nd ed. McGraw-Hill; 2004.
  4. Weinstein S, Piette W. Cutaneous manifestations of antiphospholipid antibody syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 2008 Feb;22(1):67-77.