Alopecia areata Protocol UMCU-WKZ

Epidemiologie

Alopecia areata (AA) is een auto-immuunziekte die zich kenmerkt door het plotseling optreden van pleksgewijze haaruitval zonder littekenvorming. AA is een veel voorkomende aandoening en treft circa 0,1-0,2% van de bevolking. 20% van de patiëntenpopulatie bestaat uit kinderen en bij 60% van de patiënten begint de aandoening al voor het 20e levensjaar. AA komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.[1] Eerdere studies lieten echter zien dat de aandoening na de adolescentie vaker bij vrouwen voorkwam.[2]

Klinische presentatie

Het klassieke beeld van AA bestaat uit een of meerdere, scherp omgeschreven kale plekken. Plotselinge haaruitval kan ontstaan op elk lichaamsgebied waar haren groeien, maar in 90% van de gevallen blijven de kale plekken beperkt tot de behaarde hoofdhuid. De huid ter hoogte van deze plekken heeft een glad oppervlak. In enkele gevallen wordt mild erytheem gezien. De laesies zijn asymptomatisch en herstellen zonder littekenvorming.

AA kan als volgt geclassificeerd worden:[3,6]

  • Alopecia areata (AA): wordt veelal gekenmerkt door pleksgewijze kaalheid van de behaarde hoofdhuid (maar ook van wimpers, wenkbrauwen, baardstreek en soms ook andere lichaamsgebieden) en is overigens de meest voorkomende vorm.
  • Alopecia totalis (AT): met volledige kaalheid van de behaarde hoofdhuid, wimpers en wenkbrauwen.
  • Alopecia universalis (AU): met volledige kaalheid van het gehele lichaam.

Naast pleksgewijze AA, worden ook andere, minder vaak voorkomende, patronen van AA gezien:[6]

  • Ophiasis: hierbij treedt bandvormig haarverlies op in het pariëto-temporo-occipitale gebied. Deze vorm begint als een kale plek occipitaal en breidt zich daarna bilateraal uit over het temporale gebied naar eventueel het voorhoofd. Ophiasis komt bij <5% van de kinderen met AA voor en gaat vaak over in AT of AU.
  • Ophiasis inversus: is een zeer zeldzame vorm van haaruitval, waarbij het temporo-occipitale gebied gespaard blijft (tegenovergestelde patroon van ophiasis).

  • Reticulaire AA: kenmerkt zich door zeer diffuse haaruitval op de behaarde hoofdhuid en kan daardoor verward worden met anageen effluvium.

83% van de kinderen heeft een milde vorm van AA met <50% haaruitval.[4] Aan de randen van de kale plekken, worden in de actieve fase ‘exclamation mark’ haren gevonden, die pathognomisch zijn voor deze aandoening. Deze korte, proximaal taps toelopende haren vallen gemakkelijk uit.70Tot 40% van de kinderen vertoont overigens ook nagelafwijkingen, voornamelijk putjesnagels.

In het algemeen treedt binnen 1 jaar spontaan herstel op bij 50% van de patiënten.[6] Vrijwel alle patiënten maken meerdere ziekte-episoden door en bij 14-25% van de patiënten treedt progressie op naar AT of AU met dan nog maar <10% kans op volledig herstel.[5] Tijdens herstel worden gedepigmenteerde haren gezien, maar na verloop van tijd herstelt de pigmentatie zich.

Pathogenese van de huidafwijkingen

Vermoedelijk wordt AA veroorzaakt door een auto-immunologische reactie gericht op haarfollikels. Zowel genetische als omgevingsfactoren spelen een rol. Deze gedachte wordt versterkt door de volgende bevindingen:

  • Bij monozygote tweelingen wordt een concordantie gevonden van 55%.
  • 8-52% van de patiënten heeft een positieve familie-anamnese voor AA.
  • AA wordt geassocieerd met andere auto-immuunziekten, vooral met schildklierstoornissen (8-28%) en vitiligo (3-8%), maar ook met andere genetische aandoeningen (onder andere het syndroom van Down, ziekte van Addison, psoriasis en coeliakie).[6] Er is tevens een onverklaarde associatie met atopie (10-26%) gevonden.
  • Ten slotte wordt AA geassocieerd met verschillende HLA klasse 2 moleculen: HLA-DR4, -5, HLA-DQ3, HLADQB1*03.71Het laatstgenoemde molecuul wordt gezien als marker voor ernstigere vormen (AT, AU). Er werden ook associaties gevonden met HLA klasse 1 moleculen, maar deze bevindingen zijn inconsistent gebleken.[6]

Normaal gesproken zijn haarfollikels ongevoelig voor immuunreacties. Dit wordt in de literatuur beschreven als een zogenaamde ‘immune privilege’. Men vermoedt dat deze ‘immune privilege’ bij AA verloren gaat door afwijkende expressie van HLA moleculen, wat leidt tot herkenning van folliculaire auto-antigenen door T-cellen (vooral CD4+ lymfocyten). Door de immunologische cascade, gaan de follikels voortijdig de telogene fase in. De aangedane haren hebben een verzwakte haarschacht en breken daardoor snel af. Het verlies van de ‘immune privilege’ blijft overigens beperkt tot de huid.[6]

Diagnostiek

Het klinisch beeld is in de meeste gevallen voldoende om de diagnose te kunnen stellen. Met behulp van dermascopie kan de diagnose bevestigd worden. Hierbij worden gele punten (haarwortels van ‘exclamation mark’ haren) en korte, dystrofische haren gezien in gebieden met actief haaruitval.[6]

De belangrijkste differentiaal diagnosen bij kinderen zijn: tinea capitis, trichotillomania en anageen effluvium (medicatie-geïnduceerd). Tinea capitis onderscheidt zich van AA door tekenen van inflammatie en schilfering. Bij trichotillomania worden onregelmatige kale plekken gezien, met haren van verschillende lengtes. Bovendien worden er onder de microscoop alleen anagene haren gevonden en geen ‘exclamation mark’ haren. Aanvullend onderzoek kan nodig zijn om een definitieve diagnose te stellen. Hierbij kan gedacht worden aan microscopisch onderzoek, KOH preparaat, schimmelkweek, huidbiopt en serologie (alopecia wordt namelijk ook gezien bij LE en secundaire syfilis).[6]

Een huidbiopt bij AA wordt gekenmerkt door:[6]

  • Mononucleair infiltraat rondom, of soms in de haarwortels (‘swarm of bees’). Dit is het meest karakteristieke histologische kenmerk voor AA. Het infiltraat bestaat voornamelijk uit CD4+ T-cellen, met macrofagen en Langerhans cellen. Soms worden ook eosinofielen gezien.
  • Degeneratieve veranderingen van de haarmatrix.
  • Verlaging van de anageen:telogeen ratio van haarfollikels.
  • Geminiaturiseerde, dystrofische haren.
  • Pigment incontinentie.

Therapie

De belangrijkste ongunstige prognostische factoren zijn: uitgebreide vormen (uitgebreide AA, AT of AU), het ophiasis patroon en debuut op kinderleeftijd [6]

De volgende therapeutische maatregelen worden aanbevolen:

  • Psychologische ondersteuning.
  • Camouflage.
  • Bij beperkte haaruitval:
    • Geen behandeling, gezien de grote kans op spontaan herstel.
    • Lokale corticosteroïden: clobetasol propionaat.
    • Intralesionale corticosteroïden: triamcinolon acetonide.
  • Bij uitgebreide AA (>50% van de behaarde hoofdhuid) AT of AU:
    • Lokale immuuntherapie, gebaseerd op sensibilisatie voor contactallergenen en gevolgd door het uitlokken van milde dermatitis, is alleen onderzocht bij volwassenen. Twee case reports over immuuntherapie bij kinderen toonden een respons van 33%. Een andere studie vond dezelfde respons op korte termijn bij kinderen met ernstige AA, maar >90% kreeg al snel een terugval.
    • Camouflage (pruik).

Behandelingen dienen gedurende minimaal 6 maanden uitgeprobeerd te worden om de effectiviteit te kunnen bepalen (vanwege traag herstel van haargroei).[6] Behandeling van kale plekken voorkomt overigens niet het ontwikkelen van nieuwe plekken.

 

Referenties

  1. Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, McElwee KJ, Shapiro J. Alopecia areata update: part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2010;62(2):177-88.
  2. Hawit F , Silverberg NB. Alopecia areata in children. Cutis. 2008 Aug;82(2):104-10.
  3. Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. 4th ed. Mosby Elsevier; 2011.
  4. Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 4th ed. Saunders Elsevier; 2011.
  5. Messenger AG, McKillop J, Farrant P, McDonagh AJ, Sladden M. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of alopecia areata 2012. Br J Dermatol 2012;166(5):916-26.
  6. Barnhill RL. Textbook of Dermatopathology. 2nd ed. McGraw-Hill; 2004.